Приложение N 14. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 14

Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
21 февраля 2020 г. N 489-па

Типовая форма
разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

   Я, _____________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________,

      (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в  соответствии  с ч. 2 ст. 18  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  настоящим  подтверждаю,  что  мне

разъяснены   юридические   последствия   отказа  предоставить   свои

персональные данные.

________________________ _____________________

        подпись                 Ф.И.О.

"___" ________ 20__ г.