Приложение N 11. Заявление субъектов персональных данных или их представителей в администрации города Южно-Сахалинска

Приложение N 11
к правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей
в администрации города Южно-Сахалинска

                                         Мэру города Южно-Сахалинска

                                            ________________________

                                         от ________________________

                                                (Ф.И.О., фактический

                                             адрес проживания, тел.)

Заявление
(примерная форма)

   Прошу уничтожить обрабатываемые  Вами  мои  персональные  данные:

____________________________________________________________________

            (указать уничтожаемые персональные данные)

в связи с тем, что ________________________________________________.

                   (указать причину уничтожения персональных данных)

        ___________________ ________________________

            (подпись)               (Ф.И.О.)

                       "___" ______________ 20___ г.