Приложение N 9. Заявление субъектов персональных данных или их представителей в администрации города Южно-Сахалинска

Приложение N 9
к правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей
в администрации города Южно-Сахалинска

                                         Мэру города Южно-Сахалинска

                                            ________________________

                                         от ________________________

                                                (Ф.И.О., фактический

                                             адрес проживания, тел.)

Заявление
(примерная форма)

  Прошу заблокировать обрабатываемые Вами мои  персональные  данные:

____________________________________________________________________

            (указать блокируемые персональные данные)

на срок: __________________________________________________________;

                       (указать срок блокирования)

в связи с тем, что ________________________________________________.

                 (указать причину блокирования персональных данных)

       ___________________ ________________________

            (подпись)              (Ф.И.О.)

                      "___" ______________ 20___ г.