Приложение N 13. Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации города Южно-Сахалинска, иных субъектов персональных данных

Приложение N 13

Утверждена
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
21 февраля 2020 г. N 489-па

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации города Южно-Сахалинска, иных субъектов персональных данных

   Я, __________________________________________, проживающий(ая) по

(фамилия, имя, отчество)

адресу ___________________________________________________, основной

документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________________

____________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

даю свое согласие __________________________________________________

       (наименование (Ф.И.О.) и адрес оператора, получающего

____________________________________________________________________

               согласие субъекта персональных данных)

на   обработку    своих    персональных    данных,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в  том числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  с

целью _____________________________________.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен(а) быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных. Для обработки указанных данных также должно быть получено мое согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных, а также мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

N п.п	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения
	Адрес места жительства
	Семейное положение
	Социальное положение
	Имущественное положение
	Образование
	Профессия
	Доходы
	(Другая информация)
2. Специальные категории персональных данных
	Состояние здоровья
	(Другая информация)
3. Биометрические данные
	Дактилоскопическая информация
	(Другая информация)

Настоящее согласие действует ____________________

                                    (срок).

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных в письменной форме (если иной порядок отзыва не предусмотрен действующим законодательством) оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

_______________________________________

(подпись субъекта персональных данных)

____________________

(число, месяц, год)