Приложение N 10. Заявление субъектов персональных данных или их представителей в администрации города Южно-Сахалинска

Приложение N 10
к правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей
в администрации города Южно-Сахалинска

                                         Мэру города Южно-Сахалинска

                                            ________________________

                                         от ________________________

                                                (Ф.И.О., фактический

                                             адрес проживания, тел.)

Заявление
(примерная форма)

Прошу предоставить мне для ознакомления обрабатываемую Вами информацию, составляющую мои персональные данные, указать цели, способы и сроки ее обработки, предоставить сведения о лицах, которые имеют к ней доступ (которым может быть предоставлен такой доступ), сведения о том, какие юридические последствия для меня может повлечь ее обработка.

В случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.

          ___________________ ________________________

               (подпись)             (Ф.И.О.)

                         "___" ______________ 20___ г.