Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 февраля 2020 г. N 66

"Приложение 1
к Положению о предоставлении
социального пособия на оплату
жилищно-коммунальных услуг гражданам,
проживающим в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ ___________

(наименование филиала, пункта социального обслуживания населения Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"))

Заявление
о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг
N _________ от ___________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

номер	дата выдачи	кем выдан

3. Прошу предоставить социальное пособие на оплату жилищно-коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Дополнительная информация о членах семьи

и перечислять его _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается способ доставки пособия: через кредитную организацию, организацию федеральной почтовой связи)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

5. Обязуюсь сообщать в филиал, пункт социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН", об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг, или об утрате права на указанное социальное пособие.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

С условиями предоставления, приостановления/возобновления и прекращения выплаты пособия ознакомлен(а).

Число	Месяц	Год	Подпись заявителя

Копии документов мною сверены с подлинниками, документы приняты	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________________ ___________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста