Приложение

Приложение
к постановлению администрации района
от 12.02.2020 N 228

Акт проверки
деятельности регионального оператора по обращению с твердыми коммунальными отходами на территории Нижневартовского района

                                                       N ____________________

_______________________________________             (место составления акта)

"____" ___________ 20 ____г. (дата составления акта)

"____" ___________ 20____г.

___________________________________________ (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

                                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________проверка

                                         (плановая/внеплановая)

в отношении: ________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Акт составлен: ___________________________________________________

                                  (наименование контролирующего органа)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: __________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Вид основной деятельности (описание) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Наличие лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие заключенного договора с региональным оператором на осуществление деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами (далее - ТКО) _____

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (номер, дата)

В ходе проведения проверки установлено:

______________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

К акту проверки прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Акт от "___" _____________ 20 ___ г. N ______ составлен на ______ страницах в 2-х экземплярах.

_________________________ (подпись проверяющего)

________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), акт со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                                    "___" __________________ 20___г.

                                                                          _________________________

                                                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)