Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку
обращения родителей
(законных представителей)
за компенсацией родительской платы

                            Заведующей __________________________________

                            (наименование образовательной организации)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего ________________________________

                            _____________________________________________

                               (адрес регистрации, адрес проживания)

                            _____________________________________________

                                            (паспортные данные)

                            _____________________________________________

                                               (СНИЛС)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне  компенсацию   платы,  взимаемой с родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка ______

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., возраст ребенка)

зарегистрированного по адресу __________________________________________,

                                         (полный адрес)

проживающего по адресу _________________________________________________,

                                      (полный адрес)

контактный телефон _____________________________________________________,

путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации

________________________________________________________________________.

     (указать наименование кредитной организации и номер счета)

О  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение

выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"_____" _________ 20__ г.                        ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

даю  согласие  на  использование  и обработку моих персональных данных по

существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью предоставления

компенсации в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) СНИЛС;

     5) контактный телефон;

     6)    данные    паспорта:  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,

наименование органа, выдавшего

     паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);

     7) адрес места жительства;

     8) реквизиты банковского счета;

     9) номер счета по вкладу (счета банковской карты);

     10) сведения о среднедушевом доходе семьи.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27    июля    2006 года    N 152-ФЗ    "О   персональных

данных",осуществляется на основании моего заявления.

"____" ___________ 20__ г.                    ___________________________

                                                        (подпись)