Приложение 1

Приложение 1
к Порядку обращения за
установлением ежемесячной
доплаты к пенсии, перерасчетом
ее размера лицам, замещавшим
муниципальные должности в Республике
Крым (в редакции постановления
Совета министров Республики
Крым от "26" февраля 2020 года N 101)

                          __________________________________________

                                (руководителю органа местного

                                  самоуправления муниципального

                                образования в Республике Крым,

                               избирательной комиссии, в которых

                          заявитель замещал муниципальную должность)

                          от гр. ___________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                          Дата рождения ____________________________

                          Адрес: ___________________________________

                          __________________________________________

                          Паспорт: номер _____ серия _______________

                          Выдан: ___________________________________

                             Заявление

   В соответствии с Законом Республики Крым от 23 ноября 2016 года

N 302-ЗРК/2016 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших муниципальные

должности в Республике Крым, и внесении изменения в статью 28 Закона

Республики Крым "Об основах местного самоуправления в Республике Крым",

нормативным правовым актом органа местного самоуправления об

утверждении Порядка обращения за установлением ежемесячной доплаты

к пенсии, перерасчетом ее размера лицам, замещавшим муниципальные

должности в органе местного самоуправления, избирательной комиссии

от "___" ___________ 20 ___ г. N ________

прошу установить (пересчитать, приостановить, возобновить, прекратить)

мне, замещавшему (ей) муниципальную должность _______________________

____________________________________________________________________,

                (наименование муниципальной должности)

ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности),

(нужное подчеркнуть), которую получаю в ____________________________

                    (наименование управления ПФР по Республике Крым)

  Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ________________.

При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты

по линии другого ведомства, поступлении на государственную службу

Российской Федерации, замещении государственной должности Российской

Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной

основе, должности муниципальной службы, обязуюсь в 5-дневный срок

со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в

орган местного самоуправления, избирательную комиссию, в которых

назначена пенсия за выслугу лет.

"___" ____________ 20 ___ г.    Подпись заявителя ________________

Заявление зарегистрировано

"___" ____________ 201 __ г. под N ___________________

_____________________  __________  __________________________

 (должность лица,       (подпись)    (фамилия, инициалы)

 принявшего заявление)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию

"___" ______________ 20 ____ г.