Приложение

Приложение
к приказу
Инспекции государственного
технического надзора
Пермского края
от 19 февраля 2020 г. N СЭД-28-02-06-19

Приложение 3
к Административному регламенту

                                          Рекомендованная форма заявления

                                     на получение специального разрешения

                                     на движение по автомобильным дорогам

                                  тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                                                   транспортного средства

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение), телефон/факс	Инспекция государственного технического надзора Пермского края, 614990, г. Пермь, Бульвар Гагарина, 10, тел. 260-11-61, тел./факс 260-11-27
Исх. от _________________ N __________
Поступило в Инспекцию государственного технического надзора Пермского края
Дата _________________ N _______________

                            Заявление

    на получение специального разрешения на движение

     по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

        крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства:

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения:

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый <*>:

да

нет

Наименование <**>

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

транспортное средство (автопоезд)

Марка, модель тягача

Гос. N

Марка, модель прицепа (п/прицепа)

Гос. N

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т) <***>

Масса прицепа (п/прицепа) (т) <****>

Расстояние между осями (м)

Нагрузка на оси (т)

Тип подвески: Р - рессорная, П - пневмо- или эквивалентная ей подвеска)

Кол-во колес на каждой оси: "2" - односкатные, "4" - двускатные, "8" - восемь и более колес

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты заявителя:

ИНН

ОГРН (ОГРНИП)

БИК

Банк

Р/счет

к/с

Оплату гарантируем

_______________________________________ (должность)

________________ (подпись)

_________ (Ф.И.О.)

М.П.

P/S (настоящий бланк заполняется только печатным машинописным текстом)

     --------------------------------

     <*> В графе "делимый" (да, нет) нужное подчеркнуть.

     <**>  В  графе  указывается  полное  наименование  груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).

     <***>, <****> В графах  указывается  снаряженная  масса   (масса без

нагрузки) тягача и прицепа (п/прицепа).