Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
об установлении, выплате и
перерасчете пенсии за выслугу лет
в Кормиловском муниципальном
районе Омской области

        (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
ИНН
Телефон

     В  соответствии  с Положением об установлении, выплате и перерасчете

пенсии  за  выслугу лет в Кормиловском муниципальном районе прошу (нужное

подчеркнуть):

     1) установить пенсию за выслугу лет;

     2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет.

     Назначена пенсия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию _________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить в _______________________

______________________________________ (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

о   замещении    государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъектов  Российской   Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

     Даю согласие: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указывается наименование и адрес органа местного самоуправления)

на    сбор,     систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

"___" ___________________ 20___ г. ______________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано: "___" ________________ 20__ г.

Место

для печати

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                     регистрировать заявления)