Приложение 1

Приложение 1
к приказу
от 28 января 2014 г. N 13

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии _____________________________________________________ (вид субсидии)
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчетную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года, рублей

     Заявитель подтверждает:

     достоверность    информации,   содержащейся   в   заявлении   и

прилагаемых  к  нему  документах,  что  предупреждён  о  возможности

привлечения    к   уголовной   ответственности   за   предоставление

недостоверной информации;

     обязанность  возврата  полученной  субсидии  в случае выявления

фактов,  повлекших  необоснованное  предоставление субсидий, в доход

краевого   бюджета   в   течение   30   дней   с   даты  обнаружения

соответствующего нарушения;

     тот  факт,  что  не  находится  в  процессе банкротства и (или)

ликвидации.

     Заявитель   не   возражает   против  доступа  к  представленным

документам  третьих  лиц,  участвующих  в  их  экспертизе,  а  также

получения  Главным  управлением  сельского хозяйства Алтайского края

информации  о  задолженности по налогам и сборам, страховым взносам,

зачисляемым  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации, и страховым

взносам  на  обязательное  медицинское страхование, статистических и

иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном

взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН          КПП           ТК                     ОКАТО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии                           _______________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                           _______________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

М.П. "___" __________________ 20___ г.