Приложение 6. Анкета получателя поддержки

Приложение 6
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение
части затрат на участие в международных
и межрегиональных выставочно-ярмарочных
и конгрессных мероприятиях

Анкета получателя поддержки

     I. Общая    информация   о   субъекте   малого   или   среднего

предпринимательства - получателя поддержки _________________________

_____________________________________________________________(полное

наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

_________________________________________ (ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________

_____________________ (система налогообложения получателя поддержки)

__________________________________________ (дата оказания поддержки)

_____________________________________________________ (отчетный год)

____________________________________________________________________

_____________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________

_______________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     II. Вид  оказываемой  поддержки:  субсидия  субъектам  малого и

среднего предпринимательства на возмещение части затрат на участие в

международных  и межрегиональных выставочно-ярмарочных и конгрессных

мероприятиях.

     III. Основные   финансово-экономические   показатели   субъекта

малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____года (год оказания поддержки)	на 1 января ___года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ___года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Общая численность работников	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	Из них: привлечено в рамках программы государственной поддержки	тыс. руб.
10	Количество выставочно-ярмарочных и конгрессных мероприятий, в которых принято участие, в том числе	ед.
10.1	- межрегиональных	ед.
10.2	- международных	ед.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель _____________/______________________/

                                 подпись      расшифровка подписи

                              М.П.