Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 25 февраля 2020 г. N 84

"Приложение
к Порядку
и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты,
порядку исчисления величины
среднедушевого дохода семьи,
перечню документов, на основании
которых предоставляется ежемесячная
денежная выплата, а также категориям
граждан, которые имеют право
на ежемесячную денежную выплату
вне зависимости от занятости
в соответствии с Законом Российской
Федерации от 19.04.91 N 1032-1
"О занятости населения в Российской
Федерации" либо наличия статуса
безработного гражданина

В _____________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

зарегистрированного по адресу:

______________________________________

(индекс, адрес места жительства,

места пребывания)

____________________________________

СНИЛС (при наличии)

______________________________________

(номер контактного телефона)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Кемеровской области "О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления (удочерения) третьего ребенка или последующих детей":

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату

__________________________________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя)

Статус __________________________________________________________

(нужное указать: мать или отец ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - представитель заявителя):*

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя **

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя***

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: *, **, *** строки заполняются в случае обращения представителя заявителя.

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату,

__________________________________________________________________;

(нужное указать: не лишалась(ся)/(лишалась[ся])

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),

__________________________________________________________________;

(нужное указать: не совершала (не совершал)/совершала [совершал])

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату, _____________________________________

(нужное указать: не принималось/ [принималось])

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату,

__________________________________________________________________

(нужное указать: не принималось/[принималось])

ежемесячную денежную выплату по прежнему месту жительства (месту пребывания) ****

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать адрес прежнего места жительства (места пребывания) и факт - получаю (не получаю)

денежную выплату на ребенка до достижения им возраста трех лет, предоставляемую на основании нормативных правовых актов иного субъекта Российской Федерации *****,

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указать адрес прежнего места жительства (места пребывания) и факт - получаю (не получаю)

Примечание: ****, ***** строки заполняются, если заявитель получал (получает) указанные выплаты по прежнему месту жительства (месту пребывания) в другом муниципальном образовании Кемеровской области, субъекте Российской Федерации соответственно.

2. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить и заполнить):

Через кредитную организацию: ______________________________________________________ ______________________________________________________ (сведения о реквизитах счета заявителя, наименование организации, в которую должна быть перечислена ежемесячная денежная выплата, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

Через организацию почтовой связи по адресу: ______________________________________________________

3. О членах моей семьи, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату, сообщаю следующие сведения.

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий	СНИЛС (при наличии)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах

__________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

Предупрежден об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на ежемесячную денежную выплату, не позднее 14 дней после их наступления я обязан(а) сообщать в уполномоченный орган, предоставляющий указанную выплату, о наступлении таких обстоятельств.

4. Мною представлены следующие документы (копии документов) (нужное указать):

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________;

5)______________________________________________________________.

5. Сведения о доходах, которые не подтверждены документально (строки заполняются при наличии указанных сведений):

1)________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________;

2)________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________.

___________	_____________________
(дата)	(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

________________________________________________________

(подпись специалиста уполномоченного органа)

Заявление и документы приняты специалистом уполномоченного органа

_____________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста уполномоченного органа)

_________________

(дата)

Расписка-уведомление

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты и документы, представленные заявителем ________________________________,

(Ф.И.О.)

принял специалист	______________________	_____________________
	(Ф.И.О.)	(подпись специалиста)

"___"______________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Предупрежден об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на ежемесячную денежную выплату, не позднее 14 дней после их наступления я обязан(а) сообщать в уполномоченный орган, предоставляющий указанную выплату, о наступлении таких обстоятельств.

"___"______________ 20____ г.	______________________________
	(подпись заявителя)

Телефон для справок ____________________________.".