Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения единовременных компенсационных выплат учителям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о конкурсном отборе претендентов

на право получения единовременных компенсационных

выплат учителям, прибывшим (переехавшим) на работу

в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,

либо поселки городского типа, либо города с населением

до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

Руководителю краевого

государственного бюджетного учреждения

"Дом работников просвещения"

______________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

                Заявление на участие в конкурсном отборе

        на право получения единовременных компенсационных выплат учителям

1. Сведения о претенденте: ______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                              (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                   (пол)

_________________________________________________________________________

                                  (гражданство)

_________________________________________________________________________

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, удостоверяющего личность,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.1. Семейное положение _________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного

 преследования либо о прекращении уголовного преследования в отношении

 претендента

_________________________________________________________________________

2. Сведения об уполномоченном представителе претендента:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

     документа, дата выдачи, кем выдан; наименование документа,

   подтверждающего полномочия уполномоченного представителя претендента,

                   номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме и регистрации заявки

на участие в конкурсном отборе на право получения единовременных

компенсационных выплат учителям прошу направить по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

                               (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                        (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет в федеральной государственной информационной

 системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

 или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

4. Уведомление о принятом решении по результатам проверки подлинности

простой электронной подписи или проверки действительности усиленной

квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес

 электронной почты: ____________________________________________________,

                                (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг

________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

_____________   _________________________________________________________

   (дата)                            (подпись заявителя)

6. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации

претенденту индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V"

 с указанием реквизитов):

	в отношении претендента, открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении претендента не открыт индивидуальный лицевой счет

________________ ________________________________________________________

       (дата)           (подпись претендента или уполномоченного

                                   представителя претендента)