Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края и заключении трехстороннего договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления единовременных

компенсационных выплат учителям, прошедшим

конкурсный отбор и прибывшим (переехавшим) на работу

в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,

либо поселки городского типа, либо города с населением

до 50 тысяч человек на территории Красноярского края,

возврата единовременных компенсационных выплат

     Форма  заявления  о  предоставлении  единовременной  компенсационной

выплаты  учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему)

на  работу  в  сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие поселки, либо

поселки  городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на

территории  Красноярского  края  и  заключении  трехстороннего договора о

предоставлении    единовременной    компенсационной    выплаты   учителю,

прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему  (переехавшему)  на работу в

сельские    населенные    пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо  поселки

городского  типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

                             территории Красноярского края

Министру образования

Красноярского края

________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество министра)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

учителя, уполномоченного представителя учителя)

     Заявление  о  предоставлении  единовременной компенсационной выплаты

учителю,  прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему  (переехавшему) на

работу  в  сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

городского  типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

территории  Красноярского  края,  и  заключении трехстороннего договора о

предоставлении    единовременной    компенсационной    выплаты   учителю,

прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему  (переехавшему)  на работу в

сельские    населенные    пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо  поселки

городского  типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

                    территории Красноярского края

1. Сведения об учителе

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Телефон _________________________________________________________________

2. Сведения об уполномоченном представителе учителя

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Телефон _________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя учителя _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.    Прошу   предоставить  единовременную  компенсационную  выплату

учителю,  прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему  (переехавшему) на

работу  в  сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

городского  типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

территории  Красноярского  края  (далее  - единовременная компенсационная

выплата),  и  заключить  со  мной договор о предоставлении единовременной

компенсационной выплаты.

     Реквизиты    лицевого    счета,  открытого  в  российской  кредитной

организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

     __________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

являются  верными  и  точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение 2

(двух)  рабочих  дней  уведомить  министерство  образования Красноярского

края об их изменении.

     4.  Уведомление о принятом решении о предоставлении либо об отказе в

предоставлении  единовременной компенсационной выплаты прошу направить по

адресу: _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                                         (почтовый адрес)

     и        (или)        на        адрес        электронной      почты:

________________________________________________________________________,

                       (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг.

     5.  Уведомление  о принятом по результатам проверки действительности

усиленной  квалифицированной  электронной подписи решении прошу направить

на адрес электронной почты: ____________________________________________.

                                      (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     7. Я, _____________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,    отчество    (последнее  при  наличии)  учителя,

                уполномоченного представителя учителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных    с   настоящим  заявлением  в  министерство  образования

Красноярского края.

"__" _______________ 20__ г.

_____________        ________________

(подпись)                  (ФИО)