Приложение 7. Анкета получателя поддержки

Приложение 7
к Порядку предоставления субсидий
на выплату грантов начинающим
малым предприятиям на создание
собственного дела

Анкета получателя поддержки

I. Общая    информация    о    субъекте    малого    или    среднего

предпринимательства - получателя поддержки

____________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого или среднего

предпринимательства)

____________________________________________________________________

(ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________

(система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________

(дата оказания поддержки)

____________________________________________________________________

(отчетный год)

____________________________________________________________________

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид  оказываемой поддержки: субсидия субъектам малого и среднего

предпринимательства  на  возмещение  части  затрат  на осуществление

деятельности в сфере социального предпринимательства

III. Основные  финансово-экономические  показатели субъекта малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____года (год оказания поддержки)	на 1 января ___года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ___года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Общая численность работников	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	Из них: привлечено в рамках программы государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель ___________/________________________/

                                 подпись     расшифровка подписи

М.П.