Приложение 2.4. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи

Приложение 2.4.

Карта

экспертной оценки качества медицинской помощи в условиях стационара

Часть I.

Акт

экспертной оценки медицинской карты стационарного больного (истории болезни) N _______

Медицинская организация:____________________ Отделение _____________

Ф.И.О. больного: ______________________ Сроки лечения: _____________

Диагноз: _______________________________ шифр по МКБ _______________

Блок А. Оценка диагностических мероприятий -2,0

А-1 - 0,5.  Объём  и  качество  обследований:  сбор жалоб, анамнеза,

физикальных   обследований;   объём,   кратность  и  своевременность

наблюдения,   консультаций   специалистов   и  осмотров  заведующего

отделением; наличие эпикризов:

- полное, соответствует поставленному диагнозу - 0,5

- частичное, или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения

в динамике по общему состоянию - 0,25

- не выполнено - 0

А-2 - 0,75. Объём и качество лабораторных исследований:

- полное - 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено - 0,5

- избыточный   объём,  или  не  выполнены  контрольные  анализы  при

имеющихся изменениях - 0,25

- не выполнены - 0

А-3 - 0,75. Объём и качество инструментальных исследований:

- полное- 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено - 0,5

- избыточное- 0,25

- не выполнены, или назначены и проведены без учета противопоказаний

для данного вида исследования - 0

Блок В. Оценка правильности поставленного диагноза - 1,0

- выставлен правильно, своевременно, обоснован - 1,0

- не  полностью  сформулирован,  или  не  обоснован, или не вынесены

сопутствующие заболевания или возникшие осложнения - 0,75

- несвоевременно поставлен - 0,5

- не  соответствует клинике, или имеются расхождения заключительного

клинического диагноза с патологоанатомическим диагнозом по основному

заболеванию при III категории расхождения - 0

Блок С. Оценка лечебных мероприятий - 6,5

С-1 - 2,0. Адекватность лечения диагнозу:

- проведено в полном объеме и своевременно - 2,0

- не  в  полном объеме медикаментозная терапия; не проведено лечение

сопутствующих заболеваний, но было необходимо - 1,5

- несвоевременно   начато   лечение,  или  несвоевременно  выполнена

операция,    или    несвоевременное    направление    в    отделение

анестезиологии,    реаниматологии    и   интенсивной   терапии   при

необходимости,    или    неправильная    тактика    при   выполнении

операции - 1,0

- избыточная    терапия,    или   назначение   не   сочетаемых   или

противопоказанных с учетом сопутствующей патологии лекарств - 0,75

- лечение не соответствует диагнозу - 0,25

С-2 - 2,5. Сроки лечения:

- адекватные диагнозу с учетом сопутствующей патологии - 2,5

- необоснованно ранняя выписка - 0,5

С-3 - 2,0. Цель госпитализации или эффективность лечения:

- обоснована  и  достигнута,  или  не  достигнута  по  неуправляемым

причинам - 2,0

- возникли  осложнения  в  результате  неправильной  тактики лечения

- 0,75

- без  перемен  или  ухудшение  состояния  в результате неправильной

тактики ведения больного - 0,5

- не достигнута по вине медицинской организации - 0

Блок D. Оценка преемственности этапов - 0,5

- соблюдена - 0,5

- в  выписке  не  в полном объёме даны рекомендации лечащему врачу и

(или) больному - 0,25

- не соблюдена - 0

Общая сумма баллов по четырём блокам равняется 10 баллам.

Для  приведения  к единому стандарту итогового коэффициента качества

полученную величину делим на 10.

Часть II.

Дефекты.    Последствия   неисполнения   обязательств   медицинскими

организациями - приложение    к    письму    ФФОМС   от   15.03.2011

N 1257/30-4/и (суммы, не подлежащие оплате, размеры штрафов)

1. Неполный объем первичной информации.

2. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:

- по оформлению и ведению медицинской документации;

- по лабораторной диагностике;

- по инструментальной диагностике;

- по лечению.

3. Отсутствие медицинской документации.

4. Недостаточный      контроль     заведующего     отделением     за

лечебно-диагностическим процессом.

5. Недостаточная профессиональная подготовка врача.

6. Избыточная терапия.

7. Нецелесообразность стационарного лечения.

8. Завышенная степень тяжести.

9. Отсутствие  информированного  согласия  пациента  на  медицинское

вмешательство.

10. Завышение сроков пребывания в реанимации.

11. Излишние исследования и консультации.

12. Дефекты оформления реестров:

- несоответствие нозологии;

- несоответствие территориальной программе;

- несоответствие выполненной операции;

- несоответствие койко-дней.

13. Нечитабельность   или   низкое   качество   ведения  медицинской

документации.

14. Необоснованно длительное лечение.

15. Нарушение преемственности.

16. Непрофильная госпитализация.

17. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.

18. Повторная госпитализация.

19. Нарушение условий пребывания пациента в медицинской организации.

20. Внутрибольничная инфекция.

Последствия дефектов

1. Не  повлияли  на  исход  и  не  привели к необоснованному расходу

ресурсов.

2. Необоснованное расходование ресурсов.

3. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к

расходу  ресурсов,  удлинению  сроков госпитализации, дополнительной

медикаментозной терапии.

4. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с

допущенными действиями.

Часть III.

Случаи, подлежащие обязательному экспертному контролю:

1. Летальные исходы.

2. Заболевания   с  удлиненными  или  укороченными  сроками  лечения

(более 30%).

3. Жалобы пациентов или их родственников.

4. Ятрогенные     заболевания,    внутрибольничное    инфицирование,

осложнения, внеплановые оперативные вмешательства.

5. Все случаи повторной госпитализации в реанимацию.

6. Повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в

течение  года,  не  обоснованные  технологией  оказания  медицинской

помощи.

7. Прочие случаи методом случайной выборки.

Кроме  того, в зависимости от коечного фонда медицинской организации

вводятся   ограничения   по   количеству  экспертиз  при  внутренней

экспертизе на её 2-3 этапах:

- при количестве коек менее 250 - экспертируются все случаи;

- при  количестве коек от 250 до 500 - количество экспертиз не менее

30% экспертных случаев.

- при  количестве  коек более 500 - экспертизе подлежат не менее 25%

экспертных случаев;

Интерпретация блоков акта экспертной оценки медицинской карты стационарного больного (истории болезни).

Блок А. Оценка диагностических мероприятий.

Объём  и качество обследований и ведения документации будут полными,

если:

Жалобы - отражают  локализацию  болей, их интенсивность, иррадиацию,

степень  нарушения  функций  больного  органа  или  системы, а также

дополнительные жалобы.

Анамнез - при   острой  патологии  указывается  начало  заболевания,

развитие  во  времени, ранее проведённые обследование и лечение. При

хронической  патологии - начало  заболевания, развитие симптоматики,

проводимое  лечение  и  его  эффективность,  частота обострений и их

продолжительность.

Объективный   осмотр - описание  статуса  по  системам  с  указанием

тяжести  общего  состояния и углубленное описание пораженного органа

или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки   обследования   определяются  в  соответствии  с  клинической

ситуацией.

Исследования  будут  полными,  если  обоснованы, адекватны диагнозу,

своевременны и интерпретированы.

Консультативная  помощь - будет  считаться полной, если консультации

обоснованы,  назначены  в  соответствии с утверждёнными стандартами,

интерпретированы и использованы для ведения больных.

Осмотры   заведующего   отделением - при  неотложных  состояниях - в

первые сутки с момента госпитализации, у плановых больных - в первые

трое суток, текущие осмотры заведующего отделением при общих обходах

1 раз в неделю.

Оформление   медицинской   карты   стационарного  больного  (истории

болезни)  должно полностью соответствовать приказу Минздрава СССР от

04.10.1980 г.  N 1030  "Об  утверждении  форм  первичной медицинской

документации  учреждений  здравоохранения"  (раздел 1.1)  стандарту,

утверждённому  приказом  комитета  по  здравоохранению администрации

Алтайского края N 346 от 22 ноября 1993 года "Об утверждении единого

стандарта  истории  болезни  стационарного  больного",  методическим

рекомендациям  от 26.02.1996 г. "Требования к оформлению медицинской

документации".      Неудовлетворительное     ведение     медицинской

документации:  нечеткое,  нечитабельное  заполнение  лицевой стороны

истории  болезни,  первичного  осмотра, дневников, листа назначений,

температурного  листа,  листа регистрации переливания трансфузионных

сред (форма 005у),  записей  обхода заведующим отделения, врачебного

консилиума,  вступительного,  этапного, предоперационного, выписного

(переводного,  посмертного)  эпикризов, протоколов операций, ведения

анестезиологического  пособия,  обезболивания, выписных документов -

по  любому  из  вышеперечисленных  пунктов - будет  трактоваться как

отсутствие  должного  наблюдения  в  динамике  по общему состоянию и

расцениваться в 0,25 балла.

Блок В. Оценка правильности поставленного диагноза.

Диагноз  будет  считаться  полным,  если  поставлен в соответствии с

принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени

тяжести,   степени   нарушения  функции  основного  и  сопутствующих

заболеваний, а также развившихся осложнений.

III  категория  расхождения  диагнозов - правильный диагноз в данной

медицинской  организации  был  возможен,  и  диагностическая  ошибка

повлекла  за  собой  ошибочную  врачебную  тактику,  т.е.  привела к

недостаточному     (неполноценному)     или     неверному    лечению

(терапевтическому, хирургическому).

Блок С. Оценка лечебных мероприятий.

Лечение  будет  считаться  проведённым  в полном объеме, если начато

своевременно;   терапия   проводилась  с  учетом  этиопатогенеза,  в

оптимальных   дозах;   с   адекватным   контролем   за   лечением  и

корректировкой в процессе лечения при необходимости.

Блок Д. Оценка преемственности этапов.

Целью  госпитализации  будет  считаться  обоснование госпитализации,

например:     снятие     болевого     синдрома,    или    проведение

противорецидивного     лечения,    или    выполнение    оперативного

вмешательства  и т.д. Лечение считается эффективным, если достигнута

цель  (например,  кровотечение  остановлено,  боль снята, достигнута

клиническая   ремиссия   обострившегося   хронического  заболевания,

выполнено оперативное вмешательство и т.д.).

При   проведении  внутренней  и  ведомственной  экспертизы  является

обязательным  заполнение  части  I  карты экспертной оценки качества

медицинской  помощи  в  условиях  стационара  (Акт экспертной оценки

истории   болезни)   для   всех  субъектов  системы  здравоохранения

Алтайского  края  по  требованиям,  изложенным  во III-ей части. При

проведении   ведомственного  контроля  качества  медицинской  помощи

дополнительно  необходимо наличие отмеченных соответствующих пунктов

в части II (Дефекты) с возможным применением экономических санкций к

медицинской  организации,  а  также  обязательной пометкой одного из

пунктов "Последствий дефектов".

Карта

экспертной оценки качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях

Часть I.

Акт

экспертной оценки амбулаторной карты N _______

Медицинская организация:____________________________________________

Ф.И.О. больного: ______________________ Сроки лечения: _____________

Диагноз: _______________________________ шифр по МКБ _______________

Блок А.  Оценка  диагностических  мероприятий  и качества оформления

документации: - 2,0

А-1 - 0,5.  Объём  и  качество  врачебных  исследований: сбор жалоб,

анамнеза,   физикальных   исследований,  консультации  специалистов;

качество оформления документации:

- полное, соответствует поставленному диагнозу - 0,5

- частичное, или несвоевременное, или отсутствие должного наблюдения

в динамике по общему состоянию - 0,25

- не выполнены - 0

А-2 - 0,75. Объём и качество лабораторных исследований:

- полное - 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено - 0,5

- избыточный   объём   или  не  выполнены  контрольные  анализы  при

имеющихся изменениях - 0,25

- не выполнены - 0

А-3 - 0,75. Объём и качество инструментальных исследований:

- полное или не нуждался - 0,75

- не в полном объёме, или несвоевременно, или не оценено - 0,5

- избыточное - 0,25

- не  выполнены или назначены и проведены без учёта противопоказаний

для данного вида исследования - 0

Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза - 1,0

- выставлен правильно, своевременно, обоснован - 1,0

- не  полностью  сформулирован,  или  не  обоснован, или не вынесены

сопутствующие   заболевания,   требующие  лечения  или  не  вынесены

возникшие осложнения - 0,75

- несвоевременно поставлен - 0,5

- не    соответствует    клинике,    или   имеются   расхождения   с

патолого-анатомическим диагнозом по основному заболеванию - 0

Блок С. Оценка лечебных мероприятий - 3,5

- проведены в полном объёме и своевременно - 3,5

- не  в  полном объеме медикаментозная терапия; не проведено лечение

сопутствующих заболеваний, но было необходимо - 3,0

- несвоевременно   начато   лечение,  или  несвоевременно  выполнена

операция,  или неправильно выбрана тактика при выполнении операции -

2,0

- избыточная    терапия,    или   назначение   не   сочетаемых   или

противопоказанных  с  учётом  сопутствующей  патологии  или возраста

лекарственных средств - 1,0

- лечение отсутствует или не соответствует диагнозу - 0

Блок D. Оценка диспансерного наблюдения и реабилитации больных-1,0

- взятие   на  учёт  своевременное,  соответствует  диагнозу  группе

диспансерного  наблюдения,  наблюдение  регулярное;  реабилитация  в

полном объёме; не нуждался в реабилитации, взятии на учёт - 1,0

- взятие  на  учёт  несвоевременное  и (или) не соответствует группе

диспансерного   наблюдения,  наблюдение  нерегулярное;  реабилитация

проводилась    несвоевременно    и    (или)   неполно   (управляемые

причины)- 0,5

- пациент  не  взят  на учёт; реабилитация не проводилась, хотя была

необходима (управляемые причины)- 0

Блок Е. Оценка преемственности - 1,0

Е-1 - 0,5.   Направление  в  стационар  и  (или)  специализированные

краевые центры и (или) на МСЭ:

- направлен своевременно, или не нуждался в направлении - 0,5

- направлен несвоевременно - 0,25

- не направлен при наличии показаний - 0

Е-2 - 0,5.   Выполнение  рекомендаций  стационара  и  (или)  краевых

специализированных центров и (или) МСЭ:

- рекомендации выполнены в полном объёме - 0,5

- рекомендации  выполнены не в полном объёме, или несвоевременно (не

управляемые причины) - 0,25

- рекомендации не выполнены - 0

Блок F.  Оценка  состояния  здоровья  пациента  по  окончании  этапа

лечения - 1,0

- выздоровление   от  острого  заболевания  или  полная  компенсация

хронического  заболевания  с  восстановлением трудоспособности; этап

лечения ещё не закончен - 1,0

- улучшение  острого  заболевания  (остаются некоторые симптомы) или

неполная  компенсация  хронического  заболевания  без восстановления

трудоспособности - 0,75

- без перемен- 0,25

- больной не пролечен, либо результат не достигнут по вине врача - 0

Блок G. Оценка качества оформления документации - 0,5

- соответствует принятым нормативам - 0,5

- незначительные дефекты в оформлении амбулаторной карты - 0,25

- небрежное    оформление,   отсутствие   необходимых   разделов   в

амбулаторной  карте,  нечитабельность записей или утерянные анализы,

выписки, заключения - 0

Общая сумма по 7-ми пунктам равняется 10 баллам.

Для  приведения  к единому стандарту итогового коэффициента качества

полученную величину делим на 10.

Часть II.

Дефекты

1. Неполный объем первичной информации.

2. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:

- по оформлению и ведению медицинской документации;

- по лабораторной диагностике;

- по инструментальной диагностике;

- по лечению.

3. Отсутствие медицинской документации.

4. Избыточная терапия.

5. Несвоевременность  (необоснованность) направления на стационарное

лечение.

6. Неадекватная оценка степени тяжести.

7. Отсутствие  информированного  согласия  пациента  на  оперативное

вмешательство и инвазивные методики.

8. Излишние  исследования  и  консультации, направление пациентов на

платные   обследования   и   консультации  при  наличии  условий  их

проведения на бесплатной основе в медицинской организации.

9. Нечитабельность   или   низкое   качество   ведения   медицинской

документации.

10. Необоснованно      длительное      нахождение      на     листке

нетрудоспособности.

11. Нарушение преемственности.

12. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.

13. Наличие осложнений вследствие врачебных назначений или врачебных

манипуляций

Последствия дефектов

1. Не  повлияли  на  исход  и  не  привели к необоснованному расходу

ресурсов.

2. Необоснованное расходование ресурсов.

3. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к

расходу     ресурсов,     удлинению    сроков    нетрудоспособности,

дополнительной медикаментозной терапии.

4. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с

допущенными действиями.

Часть III.

Случаи, подлежащие обязательному экспертному контролю:

1. Все  случаи  смерти  в  детском  возрасте  и  лиц трудоспособного

возраста   на   дому   от   управляемых   причин   (болезни  системы

кровообращения,  болезни  органов дыхания, инфекционные заболевания;

во  всех  возрастах - язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, острая

хирургическая и гинекологическая патология).

2. Первичный выход на инвалидность всех лиц трудоспособного возраста

3. Впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом

случайной выборки).

4. Все  расхождения  диагнозов  поликлиники и патологоанатомического

отделения.

5. Жалобы пациентов или их родственников.

6. Запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулёза.

7. Прочие случаи методом случайной выборки

Интерпретация блоков акта экспертной оценки амбулаторной карты.

Блок А. Оценка диагностических мероприятий.

Объём  и  качество  наблюдения,  обследования  и  исследований будут

полными, если:

Жалобы - отражают  локализацию  болей, их интенсивность, иррадиацию,

степень  нарушения  функций  больного  органа  или  системы, а также

указаны дополнительные жалобы.

Анамнез - при   острой  патологии  указывается  начало  заболевания,

развитие  во  времени,  предшествующее  обследование  и лечение. При

хронической  патологии - начало  заболевания, развитие симптоматики,

проводимое  лечение  и  его  эффективность,  частота обострений и их

продолжительность.

Объективный   осмотр - описание  статуса  по  системам  с  указанием

тяжести  общего  состояния и углубленное описание пораженного органа

или системы (перкуссия, пальпация, аускультация).

Сроки   обследования   определяются  в  соответствии  с  клинической

ситуацией.

Обследование  и  исследования  будут  считаться  полными,  если  они

соответствуют   диагнозу,   проведены   своевременно   и   правильно

интерпретированы.

Консультативная  помощь - будет  считаться полной, если консультации

обоснованны,    назначены    в    соответствии    со    стандартами,

интерпретированы  и  использованы для ведения больных. Своевременно,

если  консультативная помощь проведена у неотложной группы больных с

тяжелой  сопутствующей  патологией  в  течение  трех часов с момента

обращения  к  врачу;  у плановых больных - в течение 3 - 5 дней (при

наличии данного специалиста в медицинской организации).

Оформление   амбулаторных   карт   должно   соответствовать  приказу

Минздрава   СССР   от  04.10.1980 г.  N 1030  "Об  утверждении  форм

первичной   медицинской   документации   учреждений  здравоохранения

(раздел 1.2.)

Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза.

Диагноз  будет  считаться  полным,  если  поставлен в соответствии с

принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени

нарушения  функций  органов  или  систем,  связанных  с  основным  и

сопутствующим заболеваниями, а также развившихся осложнений.

Блок С. Оценка лечебных мероприятий.

Лечение  будет  считаться  назначенным  в полном объёме, если начато

своевременно;   терапия  с  учётом  этиопатогенеза,  с  оптимальными

дозами;  с  адекватным  контролем  за  лечением  и  корректировкой в

процессе лечения при необходимости.

Блок D. Оценка диспансерного наблюдения и реабилитации больных; Блок

Е. Оценка преемственности;

Блок F.  Оценка  состояния  здоровья  пациента  по  окончании  этапа

лечения - будут  считаться  полными, если оцениваются в максимальное

количество  баллов,  указанных  в  этих блоках по приведённым там же

принципам.

Блок G.  Оценка  качества  оформления  документации  будет полностью

соответствовать  стандарту  при  чётком  оформлении титульного листа

амбулаторной   карты,   при  наличии  листов  уточнённых  диагнозов,

профлиста,  вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учёт,

этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.

При   проведении  внутренней  и  ведомственной  экспертизы  является

обязательным  заполнение  части  I  карты экспертной оценки качества

медицинской   помощи   в   амбулаторно-поликлинических   медицинских

организациях  (Акт  экспертной  оценки  амбулаторной карты) для всех

субъектов  системы  здравоохранения  Алтайского края по требованиям,

изложенным в III-ей части.