Приложение 2. Положение об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 2

Положение

об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Целью осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности является:

2.1. реализация на территории Алтайского края основных принципов охраны здоровья граждан в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

2.2. обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными федеральными стандартами и порядками оказания медицинской помощи по профилям, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов

3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

4. Приказом главного врача медицинской организации назначается ответственное за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должностное лицо.

5. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности состоит из следующих уровней:

- первый уровень является функцией заведующих структурными подразделениями медицинской организации;

- второй уровень является функцией заместителей руководителя медицинской организации по медицинской части, экспертизе временной нетрудоспособности и др.;

- третий уровень является функцией врачебной комиссией медицинской организации.

6. Четвертый уровень является функцией органа управления здравоохранением, имеющего полномочия по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

7. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.) При необходимости может быть проведена очная экспертиза процесса оказания медицинской помощи.

Внутреннему экспертному контролю подлежат:

В стационаре:

- все летальные исходы;

- ятрогенные заболевания, внутрибольничное инфицирование, осложнения, внеплановые оперативные вмешательства, выполненные больным, поступившим на плановые операции;

- повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, не обоснованные технологией оказания медицинской помощи;

- жалобы пациентов и их родственников;

- все случаи повторной госпитализации в реанимацию;

- прочие случаи методом случайной выборки;

В амбулаторно-поликлинических медицинских организациях:

- все случаи смерти в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста на дому от управляемых причин (болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, инфекционные заболевания; во всех возрастах - язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, острая хирургическая и гинекологическая патология);

- все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом случайной выборки);

- расхождения диагнозов поликлиники и патолого-анатомического отделения в 100% случаев;

- жалобы пациентов или их родственников;

- запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулёза;

- прочие случаи методом случайной выборки.

8. На первом уровне внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должна осуществляться экспертная оценка не менее 30%-50% законченных случаев в течение месяца.

На втором уровне - не менее 50 экспертиз в течение квартала.

На третьем уровне (работа врачебной комиссии) объем работы должен соответствовать приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 г. N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

9. При внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности проводится экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному путем сопоставления сроков, своевременности, объема, методов лечения и диагностики, результатов оказанной медицинской помощи утвержденным федеральным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи по профилям.

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (Приложение 2.4.). Результаты экспертизы обрабатываются с помощью компьютерной программы "Экспертные карты", рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи в конкретной медицинской организации и по конкретным подразделениям (специалистам). Ответственное за внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности должностное лицо осуществляет анализ полученных показателей.

Мониторинг показателей качества работы отделений и конкретных специалистов может служить основанием для применения дифференцированной оплаты труда и штрафных санкций по конкретным отделениям и специалистам.

10. Медицинская организация проводит оценку удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью в соответствии с разработанным и утвержденным Положением об оценке удовлетворенности населения (Приложение 2.1.).