Приложение. Заявление по установлению сбытовых надбавок гарантирующих поставщиков

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги
по установлению сбытовых
надбавок гарантирующих поставщиков

                              Форма заявления

                     по установлению сбытовых надбавок

                         гарантирующих поставщиков

На бланке заявителя                      Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                              Заявление

       по установлению сбытовых надбавок гарантирующих поставщиков

                            на 20___ год

Полное наименование заявителя:___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица, ИНН)

     Адрес:______________________________________________________________

     (почтовый  адрес,   адрес   фактического   местонахождения   органов

управления, контактные телефоны, а также (при наличии)   официальный сайт

в сети "Интернет" и адрес электронной почты юридического лица)

     Основания   по   которым  заявитель   обратился  в  Управление   для

установления сбытовых надбавок___________________________________________

     Заявляемая   величина   сбытовой  надбавки  на  регулируемый  период

составит  __________________

Приложение:______________________________________________________________

          (перечень документов согласно пункту 10 настоящего регламента)

______________   ________________________________ _______________________

  (должность)      (подпись заявителя или лица,  (Фамилия, имя, отчество)

                  уполномоченного на подписание

                  заявления от имени заявителя)

"___"_________20___ г. М.П.