Приложение. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления единовременных компенсационных
выплат учителям, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты, либо
рабочие поселки, либо поселки городского типа,
либо города с населением до 50 тысяч человек

Начальнику Департамента

образования Ивановской области

________________________________

от _____________________________

________________________________

_______________________________,

(указать полностью фамилию, имя, отчество

(последнее - при наличии))

проживающего по адресу: _________________

_______________________________,

заявление

Прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителям, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек (далее - договор).

Единовременную компенсационную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в

________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

Получатель ________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии))

Банковские реквизиты:

ИНН: ________________________________________________________________

БИК: ________________________________________________________________

Корреспондентский счет: _______________________________________________

Лицевой счет: _________________________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет:

________________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

1._________________ на ___ л. в 1 экз.;

2._________________ на ___ л. в 1 экз.;

3._________________ на ___ л. в 1 экз.

"__" _________ 20__ г.

_____________ (подпись)