Приложение N 3. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Новокузнецкого городского округа

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Новокузнецка
от 10.12.2019 N 202

В ________________________________________
от _______________________________________
(для юридических лиц, в том числе органов
государственной власти и местного
самоуправления, - полное наименование
и основной государственный регистрационный
номер записи в ЕГРЮЛ, фактический адрес;
для индивидуальных предпринимателей - ФИО,
основной государственный регистрационный
номер записи в ЕГРИП, адрес регистрации
по месту жительства;
для физических лиц - ФИО, серия, номер
и дата выдачи паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность
в соответствии с законодательством РФ,
адрес регистрации
по месту жительства, контактные данные)

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Новокузнецкого городского округа

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Новокузнецкого городского округа:

1. Данные о нахождении предполагаемого места (площадки) накопления ТКО:

1.1. адрес: _______________________________________________________________

1.2. географические координаты: ___________________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места (площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие: ____________________________________________________________

2.2. площадь: _____________________________________________________________

2.3. количество и объем планируемых к размещению контейнеров и бункеров: __

___________________________________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления:

- полное наименование: ____________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

- фактический адрес: ______________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- ФИО: ____________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

3.3. для физических лиц:

- ФИО: ____________________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность: _________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

- контактные данные: ______________________________________________________

4. Данные об источниках образования ТКО, которые предполагается складировать в местах (площадках) накопления ТКО:

4.1. сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) Новокузнецкого городского округа, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО: ________________________________________________.

К заявке прилагается:

1) Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте Новокузнецкого городского округа масштаба 1:2000;

2) копия документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае если с заявкой обращается физическое лицо, индивидуальный предприниматель), на ____ л.;

3) копии документов, удостоверяющих личность представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя, на ____ л.;

4) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (в случае если заявителем является юридическое лицо) на ____ л.;

5) копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель), на ____ л.;

6) выписка из Единого государственного реестра недвижимости в отношении земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, на ____ л.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

"__" ___________ 20__ года	___________	/_____________________/
(дата подачи заявки)	(подпись)	(расшифровка подписи)