Приложение 6. Анкета получателя поддержки

Приложение 6
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, пострадавшим
в результате чрезвычайной ситуации

Анкета получателя поддержки

I. Общая    информация    о    субъекте    малого    или    среднего

предпринимательства - получателя поддержки

____________________________________________________________________

       (полное наименование субъекта малого или среднего

                      предпринимательства)

____________________________________________________________________

                  (ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________

          (система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________

                   (дата оказания поддержки)

____________________________________________________________________

                        (отчетный год)

____________________________________________________________________

              (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________

               (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид  оказываемой поддержки: субсидия субъектам малого и среднего

предпринимательства,    пострадавшим   в   результате   чрезвычайной

ситуации.

III. Основные  финансово-экономические  показатели субъекта малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на последнюю отчётную дату (года оказания поддержки)	на аналогичную дату (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____года (год оказания поддержки)	на 1 января ___года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ___года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Выпуск продукции в натуральном выражении.	ед.
3	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
4	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
6	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
7	Количество работающих инвалидов	чел.
8	Социальные льготы работникам
9	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
10	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
11	в том числе налоги, уплаченные в краевой бюджет
12	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
13	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель ___________/________________________/

                                 подпись     расшифровка подписи

М.П.