Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией муниципального образования "Город Псков", посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах города Пскова, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 3
к Регламенту

                          Начальнику Управления городского хозяйства

                          Администрации города Пскова

                          от ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием

                            должности заявителя - при подаче заявления от

                                      юридического лица))

                          _______________________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                        личность физического лица)

                          _______________________________________________

                                (полное наименование с указанием

                                    организационно-правовой формы

                                       юридического лица)

                          _______________________________________________

                                (адрес места жительства/нахождения)

                          телефон: ______________________________________

                          факс: _________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                                   Заявление

   о  выдаче  разрешения  на  выполнение  авиационных работ, парашютных

прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных

летательных  аппаратов,  подъема  привязных  аэростатов  над  территорией

муниципального  образования  "Город  Псков", посадку (взлет) на площадки,

расположенные    в    границах  города  Пскова,  сведения  о  которых  не

            опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией города Пскова для ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

государственный (регистрационный) опознавательный знак __________________

________________________________________________________________________,

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Срок использования воздушного пространства над территорией города Пскова:

начало _________________________________________________________________,

окончание ______________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства    над   территорией   города

Пскова:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время    использования    воздушного  пространства над территорией города

Пскова:

________________________________________________________________________.

                       (ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

     В  целях  оказания  муниципальной услуги даю согласие на обработку и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Разрешение  прошу  вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном

носителе/направить    по    электронной    почте   в  форме  электронного

документа/представить  с  использованием  государственной  информационной

системы    портала    государственных   и  муниципальных  услуг  в  форме

электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

получения  муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на

бумажном  носителе/направить  по  электронной  почте в форме электронного

документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной  почте  в  форме электронного документа/уведомить по телефону

(нужное подчеркнуть).

_________________________ ______________ _______________________________

   (число, месяц, год)        (подпись)          (расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: