Приложение. Заявление о включении в реестр поставщиков социальных услуг Алтайского края

Приложение
к приказу Главного управления Алтайского
края по социальной защите населения и
преодолению последствий ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне
от 28 ноября 2014 г. N 401

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Алтайского края

____________________________________________________________________

 (наименование поставщика социальных услуг, организационно-правовая

                   форма (для юридических лиц))

____________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

____________________________________________________________________

 (основной государственный номер юридического лица (индивидуального

                         предпринимателя))

в лице _____________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)

         просит включить его в реестр поставщиков социальных услуг

                             Алтайского края

		в стационарной форме
		в полустационарной форме
		в форме обслуживания на дому

                   (нужное отметить знаком "V")

     Настоящее  заявление  подтверждает,  что  поставщик  социальных

услуг:  не  имеет  сведений  о  принятии  в отношении него решения о

ликвидации, признании несостоятельным (банкротом);

     не имеет сведений о приостановлении его деятельности в порядке,

предусмотренном   Кодексом   об   административных   правонарушениях

Российской Федерации;

     не   осуществляет   деятельность   без   необходимой (ых)   для

предоставления социальных услуг лицензии (ий).

________________                    ___________/____________________

     (дата)                     М.П. (подпись)  (фамилия и инициалы)

Адрес   места   нахождения   поставщика   социальных   услуг,  места

предоставления социальных услуг:____________________________________

___________________________________________________________________,

электронная почта:_________________________________________________.