Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 24 декабря 2019 г. N 2597 "Об организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ (гриппом) и мониторинге заболеваемости гриппом"
- Приложение N 3. Форма предоставления информации о лабораторно подтвержденных случаях заболевания гриппом
Приложение N 3. Форма предоставления информации о лабораторно подтвержденных случаях заболевания гриппом
Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 24 декабря 2019 г. N 2597
Форма предоставления информации о лабораторно подтвержденных случаях заболевания гриппом (ежедневно к 10.00 с нарастающим итогом ГАУЗ "Республиканская инфекционная больница на электронный адрес Martynova.Tatyana@tatar.ru
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения, возраст |
Адрес, место работы, (учебы) |
Направив шее на госпитализацию ЛПУ, диагноз |
Дата госпитализации, МО госпитализации диагноз, наличие беременности |
Дата заболевания |
Эпид. анамнез. Сведения о прививках против гриппа |
ИВЛ (да/нет) |
Лечение |
Данные лабораторного исследования |
Заключительный диагноз. Дата выписки |
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Представляется с нарастающим итогом в формате word
Дата ___________
Руководитель учреждения здравоохранения ___________ (подпись)
Исполнитель ______________________________________ (указывается Ф.И.О. полностью, контактный телефон)