Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 25.02.2020 N 336

Форма

                           Согласие

                на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

                  (ФИО заявителя/ представителя заявителя)

     Зарегистрированный (ая) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:__________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

даю согласие уполномоченным лицам органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

             (наименование органа опеки и попечительства)

расположенного по адресу:________________________________________________

                              (далее - орган опеки и попечительства)

государственного  казенного  специализированного  учреждения  социального

обслуживания "Волгоградский  областной  социально-реабилитационный  центр

для   несовершеннолетних",   расположенного   по  адресу:   г. Волгоград,

ул. Циолковского, д. 11  (далее - уполномоченная  организация),  комитету

социальной  защиты  населения  Волгоградской  области, расположенному  по

адресу:  г. Волгоград,  ул. Новороссийская,  41,  (далее - комитет),   на

обработку, осуществляемую с использованием средств  автоматизации, в  том

числе в информационно-телекоммуникационных сетях, или  без  использования

таких средств:___________________________________________________________

/--\ моих персональных данных

\--/

/--\ персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь

\--/ (далее - представляемый) на основании:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                   полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество представляемого)

     Документ, удостоверяющий личность представляемого:__________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

     Согласие дается в целях исключения  из списка детей-сирот  и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей, лиц  из  числа  детей-сирот детей,

оставшихся без попечения  родителей, лиц, которые относились к  категории

детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей, лиц  из  числа

детей-сирот  и  детей, оставшихся  без  попечения  родителей, и  достигли

возраста 23  лет, которые  подлежат  обеспечению  жилыми  помещениями, по

прежнему  месту  жительства  и  включении  в  список детей-сирот и детей,

оставшихся без  попечения  родителей, лиц из  числа детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц, которые  относились к  категории

детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей, лиц  из  числа

детей-сирот  и  детей, оставшихся  без  попечения  родителей, и  достигли

возраста  23  лет, которые  подлежат  обеспечению  жилыми  помещениями, в

Волгоградской области по новому месту жительства.

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество, пол,  дата  рождения, место  рождения, адрес  проживания,

адрес  постоянной  регистрации,  гражданство, серия  и  номер  документа,

удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, номер телефона, СНИЛС

_________________________________________________________________________

     (перечень персональных данных в зависимости от цели обработки)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении   персональных   данных,  которые   необходимы  для  достижения

указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение   персональных   данных,  а   также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

требований действующего законодательства.

     Настоящим признаю  и подтверждаю, что в  случае если для  достижения

указанных выше  целей  необходимо передать  персональные  данные третьему

лицу, орган  опеки  и  попечительства/уполномоченная  организация/комитет

вправе  в  необходимом   объеме   частично   либо   полностью  передавать

персональные данные таким третьим лицам.

     Настоящее   согласие   дается    до   истечения    сроков   хранения

соответствующей   информации   или  документов, содержащих  вышеуказанную

информацию, определяемых в  соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа  с  указанием  даты

прекращения  действия, который может быть  направлен мной в адрес  органа

опеки  и   попечительства   по  почте  либо  вручен  лично  под  расписку

представителю органа опеки и попечительства.

"___"_______ ____ года __________________ _______________________________

                      (подпись заявителя)          (расшифровка)