Приложение 1. Наградной лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Бондарского района Тамбовской области"

Приложение 1
к Положению
"О присвоении звания
"Почетный гражданин Бондарского
района Тамбовской области"

                            Наградной лист

       для представления к присвоению звания "Почетный гражданин

                  Бондарского района Тамбовской области"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, профессия, звание и место работы, службы (указать точное

наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

4. Какими орденами и медалями награжден(а), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Домашний адрес _______________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы на данной должности _________________________________________

8. Краткая   характеристика  и  заслуги,  за  которые   представляется  к

присвоению  звания  "Почетный  гражданин  Бондарского  района  Тамбовской

области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представляется  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин   Бондарского

района Тамбовской области"

     М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации      ____________________________________________

                                         (подпись) (расшифровка)

"___" _________________