Приложение 2. Заявление на участие в конкурсном отборе для предоставления из областного бюджета Ленинградской области субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проектов, направленных на формирование комфортной туристской среды на территории Ленинградской области в рамках государственной программы Ленинградской области "Развитие внутреннего и въездного туризма в Ленинградской области"

Приложение 2
к распоряжению комитета
Ленинградской области по туризму
от 27 февраля 2020 г. N 10

Форма

Заявление
на участие в конкурсном отборе для предоставления из областного бюджета Ленинградской области субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проектов, направленных на формирование комфортной туристской среды на территории Ленинградской области в рамках государственной программы Ленинградской области "Развитие внутреннего и въездного туризма в Ленинградской области"

1. Титульный лист

1.1. Название организации с указанием организационно-правовой формы в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
1.2. Название проекта
1.3. Контактная информация организации: Место нахождения (с почтовым индексом) организации), номера контактных телефонов, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, сайта (при наличии)
1.4. Адрес информационного ресурса и частота его обновления
1.5. Руководитель организации: Ф.И.О. (полностью), должность руководителя организации; городской (с кодом населенного пункта), мобильный (в случае наличия) телефоны, адрес электронной почты
1.6. Руководитель проекта: Ф.И.О., должность руководителя проекта, городской (с кодом населенного пункта), мобильный (в случае наличия) телефоны, адрес электронной почты
1.7. Бухгалтер проекта: Ф.И.О., должность бухгалтера проекта, городской (с кодом населенного пункта), мобильный (в случае наличия) телефоны, адрес электронной почты
1.8. География проекта: перечислить все территории, на которые распространяется проект
1.9. Сроки реализации проекта:
продолжительность проекта, мес.
начало реализации проекта (число, мес., год)
окончание реализации проекта (число, мес., год)
1.10. Полная стоимость реализации проекта (в рублях), в том числе:
запрашиваемая сумма (в рублях)
собственные и (или) привлеченные средства (внебюджетные источники) (в рублях)
1.11. Дата заполнения заявления

2. Информация об организации

2.1. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом
2.2. Дата создания организации
	Число	Месяц	Год
2.3. Учредители:
физические лица (указать количество)
юридические лица (указать количество)
2.4. Вышестоящая организация (если имеется)
2.5. Наличие структурных подразделений (филиалы, представительства) (если имеются, указать их общее количество, наименование и месторасположение каждого)
2.6. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)
2.7. Имеющиеся материально-технические и кадровые ресурсы, необходимые для реализации проекта (краткое описание с количественными показателями), в том числе:
количество работников задействованных в проекте:
оборудование:
2.8. Уставные цели и виды деятельности, которых направлены на формирование комфортной туристской среды на территории Ленинградской области
2.9. Предусматривается ли функционирование проекта после завершения финансирования за счет предоставленной субсидии с описанием продолжения проекта (предусматривается, предусматривается в части, не предусматривается)
2.10. Количество лиц, охватываемых при реализации проекта (планируемое количество)
2.11. Реквизиты организации (ИНН, наименование организации и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)

2.11. Реализованные проекты в заявленной сфере за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов) с приложением копий договоров (соглашений) с актами сдачи приемки.

N п/п	Период выполнения	Название проекта	Содержание проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

3. Подробное описание проекта

3.1. Описание проекта (не более 1/3 страницы А4)

3.2. Основные цели и задачи проекта

3.3. Обоснование значимости проекта. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, (не более 1 страницы А4)

3.4. Описание способов достижения поставленных в проекте целей (не более 1/2 страницы А4)

3.5. План мероприятий реализации проекта

N п/п	Наименование, мероприятий (этапов)	Сроки начала и окончания (мес., год)	Итог реализации мероприятий (этапов)	Ответственный исполнитель (информация об организациях - соисполнителях проекта)
1	2	3	4	5
1.
2.

3.6. Краткое описание результатов, которые будут достигнуты по итогам реализации проекта (не более 1/2 страницы).

3.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (привлеченные средства, внебюджетные источники финансирования) (при наличии), с указанием их доли.

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в %	в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в %	в рублях
Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств государственной поддержки (если продолжение планируется)

4. Планируемая смета расходов на реализацию мероприятий проекта

4.1. Смета расходов на реализацию проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы:

N п/п	Вид расхода (наименование товара, работы, услуги)	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт., услуги и прочее)	Стоимость за единицу (руб.)	Источники финансирования проекта		Общая стоимость (руб.)
				Собственные и (или) привлеченные средства (внебюджетные источники) (руб.)	Средства субсидии из областного бюджета (руб.)
1	2	3	4	5	б	7
1.
2.
	Итого

Настоящим подтверждаю соответствие заявителя требованиям к участию в Конкурсном отборе, установленным Порядком предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что заявитель в случае признания его победителем Конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, на финансовую поддержку комитета Ленинградской области по туризму.

Должность руководителя организации
	(подпись)		(Ф.И.О)
Главный бухгалтер организации
	(подпись)		(Ф.И.О)
М.П.