Приложение

Приложение
к Решению Совета
Павлоградского муниципального района
Омской области
от 22 июля 2016 г. N 78

Приложение
к Положению о дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных категорий
граждан на территории Павлоградского
муниципального района Омской области,
утвержденным решением Совета
Павлоградского муниципального района
Омской области
от 21.02.2014 N 202

                                  Главе

                                  Павлоградского муниципального района

                                  Омской области

                                  А.В. Сухоносову

                                  от _________________________________

                                                  (Ф. И. О)

                                  ____________________________________

                                        (адрес, по желанию иные

                                           контактные данные)

                              Заявление

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

     В  соответствии  с  Положением  о  дополнительных  мерах  социальной

поддержки  отдельных  категорий  граждан  на  территории   Павлоградского

муниципального   района  Омской  области,  утвержденным  решением  Совета

Павлоградского  муниципального  района  Омской  области  от 21.02.2014 г.

N 202,   прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в  сумме

_________________________________________________________________ рублей.

     Основания для выплаты: _____________________________________________

                                  (регистрация (усыновление)

_________________________________________________________________________

        пятого или последующего ребенка в многодетной семье,

_________________________________________________________________________

  достижение в 2014 году юбилейного возраста 90 (95 и далее через каждые

_________________________________________________________________________

 пять лет) лет,наличие статуса молодого специалиста с высшим медицинским,

   педагогическим образованием, лица, имеющего статус обучающегося в

  учреждении высшего профессионального образования по целевому приему).

     Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, установленных решением Совета Павлоградского

_________________________________________________________________________

     муниципального района Омской области от 21.02.2014 г. N 202)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что при отсутствии необходимых документов, наличии в

представленных документах подчисток либо  приписок,  зачеркнутых  слов  и

иных не оговоренных исправлений, серьезных  повреждений,  не  позволяющих

однозначно истолковать их содержание, исполнении  документов  карандашом,

предоставлении недостоверных данных мне будет отказано  в  предоставлении

ЕДВ.

     Достоверность предоставленных документов подтверждаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  26.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку указанных  в  заявлении  и

прилагаемых   документах  персональных  данных  для  целей,  названных  в

настоящем заявлении.

"___" ________ 2014 г.

_________________________________________________________________________

                     (Подпись, фамилия, инициалы)"