Приложение N 6. Карта диспансеризации 14-летних подростков

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 20 апреля 2012 г. N 497 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Главного управления
от 16 марта 2012 г. N 255
(с изменениями от 20 апреля 2012 г.)

Карта диспансеризации

14-летних подростков

1. _________________________________________________________________

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная     принадлежность:    органы    здравоохранения,

образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество ребенка:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия __________ N __________________. Страховая

компания:

6. Документ:   свидетельство   о   рождении,   паспорт   РФ  (нужное

подчеркнуть)

7. Серия документа___________

8. Номер документа___________

9. Место рождения____________

10. Дата обследования:

11._________________________________________________________________

        (полное наименование и адрес медицинской организации,

                    проводившей диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 14 лет включительно: масса (кг) _________; рост (см)

_______________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 14 лет:

13.1.1. Психомоторная    сфера:    (норма,    отклонение)    (нужное

подчеркнуть).

13.1.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.1.3. Эмоционально-вегетативная  сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития:

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные

(нужное подчеркнуть).

15. Состояние   здоровья   по   результатам   проведения   настоящей

диспансеризации:

15.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.2.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию, назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.2.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.2.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.2.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.2.4 Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.2.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.3.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию, назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.3.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.3.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.3.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.3.4 Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.3.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.4.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию, назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.4.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.4.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.4.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.4.4. Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных  и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.4.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.5.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию, назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.5.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.5.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.5.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.5.4 Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.5.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.6.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию, назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.6.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.6.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.6.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.6.4 Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.6.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.7.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.7.2. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.7.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.7.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.7.4. Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных  и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.7.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.8. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание:  впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

15.8.1. Рекомендации  по  дополнительному  обследованию назначенному

при  диспансеризации:  нуждался, прошел, на муниципальном уровне, на

уровне  субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное

подчеркнуть).

15.8.2. Рекомендации   по   дальнейшему  лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.8.3. Проведены    лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием  (из пункта 15.8.2.): да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети,

в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

15.8.4 Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных   мероприятий   (нужное   подчеркнуть):   неявка,

официальный  отказ,  смена  места  жительства,  проблемы организации

медицинской помощи, прочие (указать причину).

15.8.5. ВМП:  рекомендована:  да,  нет (нужное подчеркнуть); оказана

(по  итогам  диспансеризации  предыдущего  года):  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

16. Инвалидность:

с  рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые

(дата) ____________________________________________; дата последнего

освидетельствования ____________________________.

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ;   новообразования;   болезни   крови,  кроветворных  органов  и

отдельные  нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм,  в том числе

СПИД;  болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения

обмена  веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и

расстройства  поведения,  в том числе умственная отсталость; болезни

нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические

синдромы;  болезни  глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и

сосцевидного   отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни

органов  дыхания,  из  них:  астма,  астматический  статус;  болезни

органов  пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни

костно-мышечной  системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы;  отдельные  состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной системы, аномалии

системы   кровообращения,  аномалии  опорно-двигательного  аппарата;

последствия травм,  отравлений  и других воздействий внешних причин)

(нужное подчеркнуть).

18. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные;  другие  психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные;    зрительные;    висцеральные    и    метаболические

расстройства    питания;    двигательные;    уродующие;    общие   и

генерализованные (нужное подчеркнуть).

19. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _____________________;

выполнение:   полностью,  частично,  начато,  не  выполнена  (нужное

подчеркнуть).

20. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

21. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

привит  по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,

частично;   не  привит  по  другим  причинам:  полностью,  частично;

нуждается  в  проведении  вакцинации/ревакцинации:  БЦЖ - V, R1, R2;

полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3;  АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ;

Корь - V; R;  эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит

B - V1, V2, V3.

22. Потребность  в  медико-педагогической  коррекции:  не нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

23. Потребность   в   медико-социальной   коррекции:  не  нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

24. Даты осмотров врачей:

педиатра ______________________________;

акушера-гинеколога ____________________;

детского уролога-андролога ____________________;

эндокринолога детского ________________________.

25. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;

общий анализ мочи _____________;

УЗИ: органов репродуктивной системы_____________________;

Врач-педиатр             _______________ ___________________________

                            (подпись)       (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации ________________ ___________________________

                            (подпись)       (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "____" ____________ 20___ г. М.П.