Приложение N 2. Заявление (рапорт) на выдачу страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Вручение государственного
жилищного сертификата
на приобретение жилья отдельным
категориям граждан"

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина (ки) _________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                            проживающего (ей) по адресу _________________

                            ____________________________________________,

                              (адрес регистрации по месту жительства и

                                       фактического проживания)

                            телефон _____________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

паспорт _________ выданный ______________________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

ведомственной   целевой   программы  "Оказание государственной  поддержки

гражданам  в   обеспечении   жильем и оплате жилищно-коммунальных  услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для приобретения жилого помещения _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

  административно-территориальных образований, для которых указывается

 "за границами закрытого административно-территориального образования",

  и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

    для которых указывается "на территории Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________ выданный ______________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

       (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

                  (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________ выданный ___________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

                  (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

       (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                    (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________ выданный ________________

"__" __________________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________.

Состою  на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося

в   улучшении   жилищных  условий, имеющего право на получение социальной

выплаты для приобретения жилого помещения) с "____" _____________ ____ г.

в ______________________________________________________________________.

                    (место постановки на учет)

В  настоящее  время я  и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации ___________________________

________________________________________________________________________.

             (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства    федерального    бюджета,   бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений мною и членами моей семьи _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

     денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата

                         и сумма выплаты)

     Действия  и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого    жилого    помещения    в    государственную   или  муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в  федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных    органах),  включая  федеральный  орган  исполнительной

власти  по  федеральному  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

миграции,  Федеральную  службу  государственной  регистрации,  кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в   соответствии с

законодательством    Российской   Федерации   в   случае    выявления   в

представленных   мною   сведениях  и документах, прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________ _______________ "__" _______________ 20__ г.

       (Ф.И.О. заявителя)      (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

______________________________________________ __________________________

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

______________________________________________ __________________________

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

______________________________________________ __________________________

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечания:    1.    Согласие    с    заявлением    (рапортом)    за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители (опекуны).

     2.   Подписи  заявителя  и  членов  его  семьи  заверяются  подписью

уполномоченного    должностного    лица  органа  местного  самоуправления

осуществляющего    вручение  государственного  жилищного  сертификата,  и

печатью указанного органа местного самоуправления.