Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 3 см. постановление Администрации муниципального образования муниципального района "Сыктывдинский" Республики Коми от 22 июня 2020 г. N 6/778

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

N запроса*(7)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(8)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных

летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией

муниципального образования "Сыктывдинский", посадок (взлетов) на

расположенные в границах муниципального образования "Сыктывдинский"

площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть), на воздушном судне:

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

__________________________________________________. знак, заводской номер

                     (при наличии)

Срок использования воздушного пространства муниципального образования

"_____________________":

начало _________________________, окончание ____________________________.

Место использования воздушного пространства муниципального образования

"Сыктывдинский" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства муниципального образования

"Сыктывдинский":

________________________________________________________________________.

                         (дневное/ночное)

Летный экипаж:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                               (Ф.И.О., должности)

Реквизиты документа о регистрации судна:

________________________________________________________________________.

Реквизиты сертификата летной годности:

________________________________________________________________________.

Реквизиты сертификатов членов экипажа:

________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО