Приложение. Отчет медицинской организации об обеспечении бесплатными лекарственными препаратами женщин в период беременности при оказании услуг по медицинской помощи

Приложение
к приказу Главного управления
от 12 января 2015 г. N 5

Отчет*

медицинской организации об обеспечении бесплатными лекарственными препаратами женщин в период беременности при оказании услуг по медицинской помощи

Наименование медицинской организации
Отчетный период
Наименование аптечной организации, с которой заключен договор на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами женщин в период беременности
Количество женщин, обеспеченных бесплатными лекарственными препаратами в период беременности
Количество рецептов, по которым лекарственные препараты бесплатно отпущены беременным женщинам в период беременности
Сумма денежных средств, перечисленных аптечной организации за бесплатно отпущенные лекарственные препараты женщинам в период беременности за отчетный период, руб.

* Представляется по итогам года до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления в электронном виде на адрес aip@zdravalt.ru с последующей досылкой бумажного варианта.

Главный врач

медицинской организации                   __________________________

                                                     (ФИО)

МП