Приложение 6. Заявление о намерении получить единовременную денежную выплату в связи с награждением почетным знаком Камчатского края "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма Камчатского края"

Приложение 6
к Положению о почетном знаке
Камчатского края "За заслуги в развитии
законодательства и парламентаризма
Камчатского края"

Заявление
о намерении получить единовременную денежную выплату в связи с награждением почетным знаком Камчатского края "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма Камчатского края"

Получатель:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: __________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование документа, серия, N. сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

адрес: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

контактный телефон: ______________________________________________________

(домашний, с указанием кода города, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

ИНН _____________________________________________ Страховой номер ИЛС ЗЛ

____________________________________________________________________ _____

Прошу произвести выплату единовременной денежной выплаты в связи с награждением почетным знаком Камчатского края "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма Камчатского края" на мой счет в кредитной организации:_____________________________-

____________________________________________________________________ ____

(наименование кредитной организации)

Реквизиты кредитной организации:

БИК ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________

Номер счета получателя __________________________________________________

Прилагаю

- копию документа, удостоверяющего личность получателя (в том числе листа паспорта со штампом о месте регистрации/ копию документа, подтверждающего сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) получателя);

- копию документа, свидетельствующего постановку на учет физического лица (получателя) в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации и содержащего идентификационный номер налогоплательщика физического лица (если выдавался налоговыми органами);

- копию документа, подтверждающего регистрацию (получателя) в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета зарегистрированного (застрахованного) лица (при наличии);

- копию документа, подтверждающего номер лицевого счета и реквизиты счета по рублевому вкладу, открытого на имя получателя в кредитной организации Российской Федерации.

Достоверность предоставляемых Сведений подтверждаю

__________________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

С целью получения единовременной денежной выплаты в связи с награждением почетным знаком Камчатского края "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма Камчатского края"

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Законодательному Собранию Камчатского края, находящемуся по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, пл. Ленина, 1, на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Согласие дается на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

"___" _______________ 20_____ г.

____________________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)