Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                             Образец

                                  Главное управление строительства,

                                 транспорта, жилищно-коммунального и

                               дорожного хозяйства

_______________________   В _____________Алтайского_края__________________________

(регистрационный номер)       (указать наименование уполномоченного

                                             на выдачу

_______________________     ________________________________________

   (дата регистрации)            специального разрешения органа)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

просит _____________________________________________________________

        (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                              разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам) _______________________________________________

____________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

     пунктов автомобильных дорог, по которым: проходит маршрут

 транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с ________________________ по _____________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

                             (индекс, юридический адрес или адрес

                                  места жительства заявителя):

____________________________________________________________________

              (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс ___________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ___________________________

____________________________________________________________________

   (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                              заявления)

Необходимые    документы    к   заявлению   прилагаются.   Заявитель

подтверждает  подлинность  и достоверность представленных сведений и

документов.

Руководитель _______________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _________________ 20___ г.                            М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.