Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Административному регламенту
Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _____________ N ________________
поступило в ____________________________
дата ________________ N ________________
Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
ИНН, ОРГН/ОГРИП владельца транспортного средства* |
|
|||||||||
Маршрут движения | ||||||||||
| ||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|||||||||
На срок |
с |
|
по |
|
||||||
На количество поездок |
|
|||||||||
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|||||||
Наименование ** |
Габариты |
Масса |
||||||||
|
|
|
||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||
| ||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Расстояние между осями |
|
|||||||||
Нагрузка на оси (т) |
|
|||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||
Длинна (м) |
Ширина |м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
|||||||||
Банковские реквизиты |
|
|||||||||
| ||||||||||
Оплату гарантируем. | ||||||||||
|
|
|
||||||||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.