Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования / среднего общего образования

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 17.02.2020 г. N 108-ОД

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования / среднего общего образования*(1)

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                         или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" __________ ____ г. N __________

                               (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: _________ серия __________ N _________

выдан _______________________________________________ код _______________

                   (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" __________ ____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д.___________________________

ул. ________________________ дом __________ корпус ______ квартира ______

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________________ дом __________ корпус ______ квартира ______

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при  проведении  государственной  итоговой  аттестации  (ГИА) в следующем

месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)
		(указать N)		(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)
				(указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)
				(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)
				(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционное использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

____________________________________________________________________ __

(указать наименование населенного пункта)

------------------------------

*(1) Ненужное зачеркнуть

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий;

** Места осуществлений общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитирующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитирующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, фо