Приложение N 7. Заявление о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина

Приложение N 7
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации,
содержащих электронный носитель информации
ФОРМА

 

                        Начальнику

                        _________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции)

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя,

                        _________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                        _________________________________________________

                         номере телефона и (или) адресе электронной почты

                                          (при наличии)

 

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта

  гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина

    Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации,

      содержащего электронный носитель информации1, на дому по месту

   жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина

 

     Прошу принять заявление о выдаче паспорта, содержащего   электронный

носитель информации, от гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   (фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии))

и (или) выдать ему оформленный паспорт, содержащий электронный   носитель

информации, на дому по адресу:___________________________________________

____________________________________________(указывается место жительства

либо место пребывания либо фактического проживания гражданина  Российской

Федерации, которому предоставляется  государственная услуга), так  как он

не может явится в     подразделение по вопросам миграции территориального

органа МВД России по состоянию здоровья, что подтверждается   заключением

медицинской организации (копия прилагается).

 

Дата___________________                       ___________________________

       (дд/мм/гггг)                                     (подпись)

 

------------------------------

¹ Далее - "паспорт, содержащий электронный носитель информации".

------------------------------