Приложение N 4. Заявление об объявлении паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, недействительным

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации,
содержащих электронный носитель информации
ФОРМА

 

                        Начальнику

                        _________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции)

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения

                        _________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                         номере телефона и (или) адресе электронной почты

                                          (при наличии)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

об объявлении паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

    личность гражданина Российской Федерации за пределами территории

   Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации1,

либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность

    гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской

                        Федерации2, недействительным

 

     Прошу признать паспорт серии _____________ N __________, дата выдачи

_________, орган, выдавший документ _______________ (указываются данные о

паспорте, содержащем электронный носитель информации, либо паспорте, если

они известны заявителю), гражданина Российской Федерации_________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                            дата и место рождения)

недействительным в связи с его утратой.

     Указанный паспорт был утерян________________________________________

                                              (дата, место и

_________________________________________________________________________

     обстоятельства, при которых был утерян паспорт, если заявитель

_________________________________________________________________________

                         обладает такой информацией)

 

Дата____________________                  _______________________________

         (дд/мм/гггг)                                 (подпись)

 

------------------------------

¹ Далее - "паспорт, содержащий электронный носитель информации".

² Далее - "паспорт".

------------------------------