См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к заявлению о выдаче паспорта
/--------------\ /-\
Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала
\--------------/ \-/ государственных и муниципальных услуг (функций)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия* | ||||||
Имя* | ||||||
Отчество* | ||||||
2. Пол |
/-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
3. Дата рождения |
||||
4. Предыдущие персональные данные: | ||||||
4.1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.2. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.3. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.4. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.5. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.6. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.7. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя/законного представителя
/---------------------------------------------------------------------------\ /------------------------------------------------\
|Дата приема документов | | | |
|----------------------------------------------+----------------------------| | |
|Регистрационный номер | | | |
|----------------------------------------------+----------------------------| | |
|Должность, фамилия, инициалы и подпись | | | |
|должностного лица, принявшего заявление | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/ \------------------------------------------------/
------------------------------
* Данная графа заполняется при наличии.
------------------------------