Приложение N 12. Сообщение об утраченном паспорте гражданина РФ, удостоверяющего личность гражданина РФ за пределами территории РФ, содержащий электронный носитель информации

Приложение N 12
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации,
содержащих электронный носитель информации

Рекомендуемый образец

                   Бланк                            Департамент

     территориального органа МВД России        пограничного контроля

     на региональном (районном) уровне           Пограничной службы

                                                     ФСБ России

                                   ул. Мясницкая, д. 1, г. Москва, 101000

     Прошу считать недействительным в связи  с утратой паспорт гражданина

Российской   Федерации,   удостоверяющий личность   гражданина Российской

Федерации   за пределами  территории   Российской Федерации,   содержащий

электронный носитель информации1, серии_______N_________, сроком действия

до______________________________________________________________________,

     (в формате дд.мм.гггг)

код подразделения, выдавшего паспорт____________________________________.

                                                 (МВД -       )

Установочные данные владельца паспорта:

_________________________________________________________________________

    (фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии)

                         в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения в формате дд.мм.гггг)

Начальник________________________________________________________________

                  (наименование подразделения ГУВМ МВД России или

                      территориального органа МВД России)

____________________________________________________ ____________________

(специальное звание, инициалы, фамилия)                  (подпись)

------------------------------

¹ Далее - "паспорт".

------------------------------