Приложение 5. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                         Главе администрации

                                         ____________________ района

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

    (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                    лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

               порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда  выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя

физического  лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты   доверенности,   которая  прилагается  к  заявлению.  Для

юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,   адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,

отчество  лица,  уполномоченного  представлять интересы юридического

лица,   с   указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения: __________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________

     дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                        перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

____________________________________________________________________

       договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому     проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок     производства     ремонтно-строительных     работ     с

"__" _________20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим  производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно   проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого     помещения    по    договору    социального    найма    от

"__" ______ ____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ___ листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                 нотариально заверенная копия)

2) подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства  и  (или)  перепланировки  переустраиваемого  и (или)

перепланируемого жилого помещения на ____листах;

3) согласие  в  письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том

числе  временно  отсутствующих  членов семьи нанимателя), занимающих

переустраиваемое   и   (или)   перепланируемое  жилое  помещение  на

основании  договора  социального  найма  (в  случае, если заявителем

является     уполномоченный     наймодателем     на    представление

предусмотренных     настоящим    пунктом    документов    наниматель

переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого  жилого  помещения  по

договору социального найма) на ______ листах;

Иные  документы, которые заявитель вправе представить по собственной

инициативе:

     1) правоустанавливающие  документы  на переустраиваемое и (или)

перепланируемое жилое помещение, если право на него зарегистрировано

в  Едином  государственном  реестре  прав  на недвижимое имущество и

сделок с ним;

     2) технический     паспорт     переустраиваемого     и    (или)

перепланируемого жилого помещения;

     3) заключение  органа по охране памятников архитектуры, истории

и   культуры   о  допустимости  проведения  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" _______________ 20___ г.  ____________  ______________________

          (дата)                  (подпись     (расшифровка подписи

                                  заявителя)        заявителя)

"___" _______________ 20___ г.  ____________  ______________________

          (дата)                  (подпись     (расшифровка подписи

                                  заявителя)        заявителя)

"___" _______________ 20___ г.  ____________  ______________________

          (дата)                  (подпись     (расшифровка подписи

                                  заявителя)        заявителя)

"___" _______________ 20___ г.  ____________  ______________________

          (дата)                  (подпись     (расшифровка подписи

                                  заявителя)        заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

          (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                        принявшим заявление)

Расписка
в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи постановления о согласовании (или об отказе в согласовании) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

               "____"_________20__г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню приняла:

____________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись

                       должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя