Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации за вред здоровью, как инвалидам подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН администрации Прикубанского муниципального района Хубиеву А.Х. от _______________________________ проживающему (ей) _________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации за вред здоровью, как инвалидам подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, _____________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________

________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                    фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу выплатить ежемесячной денежной компенсации за вред здоровью, как инвалидам подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории _____________________________________________________

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2007 года N 907 "О социальной поддержке граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "в соответствии с Федеральным законом от 15.05.1991 N 1244-I "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС"

Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).

Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитую организацию

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________

в отделении N ________ филиала N __________________________

банка ____________________________________________________

             (наименование банковской организации для

                     перечисления компенсации)

"_____" __________ 20____ г Подпись заявителя ________________

Даю согласие Управлению труда и социальной защиты населения администрации Прикубанского муниципального района на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_________________ (фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________;

2) _____________________________________________________;

3) _____________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________20____г.

Подпись специалиста ______________________

Расписка

От ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________;

2) _____________________________________________________;

3) _____________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20____ г.

Подпись специалиста _________

Тел.:_______________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова