Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

В Министерство труда и социального развития

Карачаево-Черкесской Республики

гр. _________________________________________________

Паспорт серия ________ N ________ выдан __________________

________________________________________________________

место регистрации, домашний адрес _________________________

________________________________________________________

Дата рождения _______________

N пенсионного удостоверения ____________

Размер пенсии ___________________________________________

Группа инвалидности _____ Дата переосвидетельствования ______

Прямые родственники ______________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

законный представитель ____________________________________

_________________________________________________________

Заявление

Прошу зачислить меня, моего подопечного (нужное подчеркнуть) на постоянное (временное) стационарное социальное обслуживание в государственное бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

_________________________________________________________

_________________________________________________________

    (наименование конкретного учреждения, либо любое бюджетное

                    стационарное учреждение)

так как я нуждаюсь в постоянном уходе и наблюдении.

С условиями приема, проживания и выписки из дома - интерната ознакомлен(а).

Дата ___________________

личная подпись ________________

Также согласен(на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления мне ежемесячной денежной выплаты и истребование необходимых сведений из других органов и организаций в рамках предоставления государственной услуги.

Дата ___________________

личная подпись ________________

Расписка-уведомление в приеме документов

Заявление и документы гр. ________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Приняты _______________________ и зарегистрированы в журнале учета заявлений о приеме на стационарное социальное обслуживание за N ______________________________

Опись документов (с указанием их наименования, реквизитов и количества листов) в количестве _______________ листов.

Специалист, принявший документы ____________________________

                                           (Ф.И.О.)

Контактный телефон _________________ E-mail: _____________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова