Приложение N 4. Список уполномоченных представителей по финансовым вопросам избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов по единому избирательному округу на выборах депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа седьмого созыва

Приложение N 4
(обязательная форма)
утверждена постановлением
Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2020 г. N 116/1146-6

                                       В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                             Приложение к решению _______________________

                                                  (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                                       от "_____" _____________ ____ года

                                          (число)    (месяц)

                                Список

            уполномоченных представителей по финансовым

               вопросам избирательного объединения

       _____________________________________________________,

            (наименование избирательного объединения)

      выдвинувшего список кандидатов по единому избирательному

            округу на выборах депутатов Законодательного

             Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

1. ________________________, дата рождения - _______ _______ ______ года,

   (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                            (паспорт или документ, заменяющий

                         паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                    (серия, номер паспорта или документа,

                                        заменяющего паспорт гражданина

                                             Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

               (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

             должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

          (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

Объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально:

______________________________________________