Приложение 1. Заявление о выплате материальной поддержки (денежной выплаты) на основании социального контракта

Приложение 1
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 27 февраля 2020 г. N 89
"Об организации работы по реализации
мероприятий, направленных на оказание
государственной социальной помощи на основании
социального контракта в Курганской области"

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт

                                     серия __________ N ______________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес регистрации:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                Заявление

         о выплате материальной поддержки (денежной выплаты)

                   на основании социального контракта

     Прошу  предоставить   мне (моей семье)   государственную  социальную

помощь на основании социального контракта в  виде материальной  поддержки

(денежной выплаты) на оказание помощи ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (в поиске работы и трудоустройстве, по прохождению профессионального

      обучения и дополнительного профессионального образования,

  по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности, на

      преодоление трудной жизненной ситуации - нужное подчеркнуть)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рожде- ния	Родстве- нные отноше- ния	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заяви- тель
2.

     Данную выплату прошу перечислить в кредитную организацию ___________

__________________________________ на N счета ___________________________

     О принятом решении прошу проинформировать: _________________________

                                         (по почте, по электронной почте)

Все совершеннолетние члены  семьи трудоспособного  возраста  согласны  на

заключение социального контракта:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	подпись
1.	2	3
2.
3.
4.
5.

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление

документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими  на  право  на

получение   государственной   социальной    помощи.       Против проверки

предоставленных  мною  сведений   и   посещения   семьи   представителями

уполномоченного органа не возражаю.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   согласие   на     обработку моих

персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество,   пол, дату

рождения, адрес регистрации, адрес  фактического  проживания,  контактные

телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его   органе, данные

свидетельства о рождения ребенка, сведения о составе  семьи,   сведения о

месте  работы,  сведения  о  доходах,  фамилию,  имя,     отчество, адрес

представителя субъекта персональных данных,  номер  основного  документа,

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем  его  органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,

подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от

представителя  субъекта  персональных  данных)  в  целях   предоставления

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

     Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими персональными данными, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение, обмен (прием и передачу)  моими  персональными

данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации,

по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с  соблюдением  мер,

обеспечивающих   их   защиту   от   несанкционированного     доступа, без

специального уведомления меня об этом. Оператор вправе  обрабатывать  мои

персональные данные, в том числе, посредством внесения их  в  электронную

базу  данных,  включения   в   списки   (реестры)   и     отчетные формы,

предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения  и  состав

данных  в  учетно-отчетной  документации,  а   также     договорами между

Оператором и третьими лицами.

     Настоящее  согласие  дано  мной  бессрочно.  Согласие  на  обработку

персональных данных может быть отозвано мной  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Согласие    на    обработку    персональных       данных конкретное,

информированное и сознательное.

     Согласие на обработку персональных данных может быть дано  субъектом

персональных  данных  или  его   представителем   в   любой   позволяющей

подтвердить  факт  его  получения  форме,  если   иное   не   установлено

федеральным  законом.  В   случае   получения   согласия     на обработку

персональных  данных  от  представителя  субъекта   персональных   данных

полномочия данного представителя  на  дачу  согласия  от  имени  субъекта

персональных данных проверяются оператором.

Согласие на обработку персональных данных ______________________________.

Дата ______________________      Подпись заявителя ______________________

Перечень принятых документов:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

Заявление зарегистрировано: ________ г. N _______________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                              должность специалиста,

                                          зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" ________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________