Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 12 апреля 2012 г. N 497

Сведения о диспансеризации детей

                за ____________________________2012 г.

                   (указывается отчетный период)

Представляют:	Сроки представления
Наименование медицинской организации, почтовый адрес	Ежемесячно, нарастающим итогом, до 2 числа каждого месяца По итогам отчетного года - до 10 января

1. Число    детей, подлежащих    профилактическим    осмотрам    и

диспансеризации (в 2012 г.):

1.1. всего  (от 0 до 17 лет включительно): ______________ (человек),

из них:

1.2. 14-ти летних:__________ (человек), в т.ч.

1.2.1. 14-ти летних (в отчетном периоде):__________ (человек)

1.3. 14-летних юношей:________ (человек)

2. Число  детей, прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию

за отчетный период:

2.1. всего (от 0 до 17 лет включительно): __________________________

(человек), из них:

2.2. 14-ти летних:___________________ (человек), в т.ч.

2.3. 14-ти летних юношей:_____________ (человек).

3. Причины невыполнения плана углубленной диспансеризации подростков

(из п. 1.2.1. и п. 2.2.):

3.1. неявка ___________ (человек);

3.2. официальный отказ _______ (человек);

3.3. смена места жительства_______ (человек);

3.4. прочие  (указать  причину,  сколько  человек)

3.4.1___________

(причина) _________ (человек),

3.4.2__________ (причина) _________ (человек) и т.д.

4. Структура   выявленной   патологии   у  14-х  летних  подростков,

прошедших углубленную диспансеризацию (далее - подростков):

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)	Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у юношей (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-В99
1.1.	туберкулез,	А15-А19
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20-В24
2.	Новообразования	C00-D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	E40-E46
4.3.	ожирение	E66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99
5.1.	умственная отсталость	F70-F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00-I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00-К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N 00 - N 99
14.1.	болезни мужских половых органов	N 40 - N 51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N 91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N 70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N 83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N 60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-Т98
18.	Прочие
19.	Всего заболеваний	A00-T98

5. Из  числа  прошедших  углубленную  диспансеризацию  подростков за

отчетный период в 2012 году:

5.1. Нуждались   и   прошли   в   отчетном   периоде  дополнительное

обследование, назначенное при диспансеризации*.

Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6

* указывается число подростков, нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объёме.

5.2. Рекомендованы    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия по результатам настоящей диспансеризации подростков.

Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации (человек)
Всего	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории
1	2	3	4	5	6

5.3. Проведены     лечебно-оздоровительные     и    реабилитационные

мероприятия по результатам настоящей диспансеризации*.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)
Всего		в амбулаторно-поликлинической сети		в стационаре муниципального уровня		в стационаре субъекта Российской Федерации		в стационаре федерального уровня		в санатории
абс.	% (из гр. 1. п. 5.2)	абс.	% (из гр. 2. п. 5.2)	абс.	% (из гр. 3 п. 5.2)	абс.	% (из гр. 4 п. 5.2)	абс.	% (из гр.5 п. 5.2)	абс.	% (из гр. 6 п. 5.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* указывается число подростков, прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объёме.

5.3.1. Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных мероприятий:

5.3.1.1. неявка__________ (человек);

5.3.1.2. официальный отказ_________ (человек);

5.3.1.3. смена места жительства________ (человек);

5.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи________ (человек);

5.3.1.5. прочие (указать причину, сколько человек)

5.3.1.5.1. __________ (причина) _________ (человек),

5.3.1.5.2. __________ (причина) _________ (человек) и т.д.

6. Из  числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков в 2011

году.

6.1. Нуждались и прошли дополнительное обследование, назначенное при

диспансеризации в 2011 году *.

Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6

* указывается число подростков, нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объёме.

6.2. Рекомендованы    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия по результатам диспансеризации подростков в 2011 году.

Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации в 2011 г. (человек)
Всего	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории
1	2	3	4	5	6

6.3. Проведены     лечебно-оздоровительные     и    реабилитационные

мероприятия по результатам диспансеризации, проведенной в 2011 году

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)
Всего		в амбулаторно-поликлинической сети		в стационаре муниципального уровня		в стационаре субъекта Российской Федерации		в стационаре федерального уровня		в санатории
абс.	% (из гр. 1. п. 6.2)	абс.	% (из гр. 2. п. 6.2)	абс.	% (из гр. 3 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 4 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 5 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 6 п. 6.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* указывается число подростков, прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объёме.

6.3.1. Причины   невыполнения   объема   лечебно-оздоровительных   и

реабилитационных мероприятий:

6.3.1.1. неявка__________ (человек);

6.3.1.2. официальный отказ_________ (человек);

6.3.1.3. смена места жительства________ (человек);

6.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи________ (человек);

6.3.1.5. прочие (указать причину, сколько человек)

6.3.1.5.1. __________ (причина) _________ (человек),

6.3.1.5.2. __________ (причина) _________ (человек) и т.д.

7. Высокотехнологичная   медицинская  помощь  подросткам  (прошедшим

углубленную диспансеризацию):

7.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): __________

чел., в том числе ______ юношам;

7.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) __________

чел., в том числе ______ юношам, ___% от числа нуждающихся.

8. Число  детей-инвалидов  из числа подростков, прошедших углубленную

диспансеризацию в 2012 году:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей-инвалидов (человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших диспансеризацию
с рождения		приобретенная
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию
1	2	3	4	5	6	7	8

9. Профилактические     осмотры     (диспансеризация)     детей    в

декретированные сроки и их результаты:

Наименование показателя

Состоит под наблюдением на конец отчетного периода

Профилактически осмотрено в отчетном периоде

Из числа профилактически осмотренных (прошедших диспансеризацию), зарегистрировано заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (в соответствии с кодом по МКБ-10):

Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода

всего (A00-T98)

в том числе:

всего

в т.ч. взято по результатам профилактических осмотров (диспансеризации)

анемии, недостаточность питания, ожирение (D50-D53, E40-E46, E66)

болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59)

болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95)

болезни нервной системы (G00-G99)

болезни органов пищеварения (K00-K93)

болезни эндокринной системы (Е00-Е90, за искл. E40-E46, E66)

болезни системы кровообращения (I00-I99)

болезни мочеполовой системы (N 00-N 99)

болезни костно-мышечной системы

всего (М00-М99)

из них:

кифоз, лордоз, сколиоз (М40-М41)

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего детей до 17 лет включительно, из них:

детей от 0 до 14 лет включительно

детей от 15 до 17 лет включительно

детей 14 лет*

юношей 14 лет*

детей 15 лет*

юношей 15 лет*

* указываются дети, прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно.

10. Распределение   детей   по   группам   здоровья  по  результатам

профосмотров и диспансеризации:

Наименование показателя	Число детей, прошедших профосмотры (диспансеризацию) (чел.)	Группы здоровья
		По результатам проведения предыдущих профосмотров (диспансеризации)					По результатам профосмотров (диспансеризации), проведенных в отчетном периоде
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего детей от 0 до 17 лет включительно, из них
детей от 0 до 14 лет включительно
детей от 15 до 17 лет включительно
детей 14 лет*
юношей 14 лет*
детей 15 лет*
юношей 15 лет*

* указываются дети, прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно

11. Виды  и  объемы  углубленной диспансеризации подростков (на 2012

год).

Название, N и дата регионального нормативно-правового акта (-ов) по проведению углубленной диспансеризации подростков	Норматив финансовых затрат на проведение углубленной диспансеризации одного подростка (руб.)		Перечень специалистов, принимающих участие в проведении углубленной диспансеризации подростков	Перечень лабораторных, диагностических и иных методов исследования при проведении углубленной диспансеризации подростков	Источники финансирования затрат на проведение углубленной диспансеризации подростков
	мальчики	девочки
1	2	3	4	5	6

Руководитель органа управления

здравоохранением субъекта РФ   _____________ _________ _____________

                                (должность)  (подпись)   (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчета          _____________ _________ _____________

                                (должность)  (подпись)   (Ф.И.О.)

        ____________________________   "____" ______________ 20_ год

        (номер контактного телефона)    (дата составления документа)

М.П.