Приложение N 4. Карточка учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

Приложение N 4
к контракту N ____
от "__" ______ 20__ г.

Форма

Место для фотографии

животного

Карточка учета
животного без владельца (заполняется на каждое животное)

___" ___________ 20__ г.

N

Местонахождение____________________________________________

1. В соответствии с заявлением от "___" ___________ 20__ г. N _____________

организации _______________________________________________________________

в лице бригадира __________________________________________________________

бригада N ___________ на машине: марка ___________ гос. номер _____________

произвела отлов и транспортировку животного:

категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Дата поступления в организацию по отлову животных без владельцев _______________

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) Порода

Порода

Окрас

____________________________________________________________________ _______

Шерсть

____________________________________________________________________ _______

Уши

____________________________________________________________________ _______

Хвост

____________________________________________________________________ _______

Размер

____________________________________________________________________ _______

Возраст (примерный) _______________________________________________________

Особые приметы ____________________________________________________________

Идентификационная метка, чип (способ и место нанесения) ___________________

____________________________________________________________________ _______

Государственный регистрационный номер _____________________________________

Владельцы (если они привлекались к отлову):

Ф.И.О. __________________________________, телефон _______________________,

адрес

____________________________________________________________________ _______

адрес и описание места отлова ____________________________________________.

2. Проведена передержка, послеоперационное содержание (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________ (название организации)

в течение ____________ дней.

3. Осуществлена передача животного без владельца владельцу, в организацию.

Данные:

для юридических лиц: организация _________________________________________,

адрес _______________________________, телефон ___________________________,

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________,

Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (если он есть) _____________;

для физических лиц: Ф.И.О. _______________________________________________,

адрес __________________________________, телефон ________________________,

паспортные данные ________________________________________________________.

Дата выписки животного ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя __________________________ Подпись ____________________

	Заказчик				Исполнитель
	Руководитель:		(Ф.И.О.)		Руководитель:		(Ф.И.О.)