Приложение N 6. Акт вакцинации

Приложение N 6
к контракту N ____
от "__" ______ 20__ г.

форма

Акт вакцинации

________________________ (наименование приюта)

___" ___________ 20__ г.

Мы нижеподписавшиеся, ______________________________________________

(должность, ф.и.о. ветеринарных специалистов)

_____________________________________________________________в присутствии

составили настоящий акт на проведение профилактической (вынужденной) вакцинации (ревакцинации)___________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___

(вид животного)

против______________________________________________________________ ___

в количестве _________________ голов,

находящихся ___________________________________________________________

Вакцинацию проводили__________________________________________________.

(название вакцины)

______________________ во флаконе _________ доз ______________ мл

изготовленной ___________________ биофабрикой _____________________

(дата изготовления) (название биофабрики)

серия N ___________ госконтроль N _______________ срок годности ____________

Вакцину вводили _________________ в дозе __________ доз _______________ мл

(место и способ введения)

Израсходовано вакцины ___________________ доз _____________ мл.

Остаток вакцины ________________________ доз _______________ мл.

(израсходованы, см. в акте (N, дата )

Уничтожено вакцины ____________________ доз _________________ мл.

Метод уничтожения вакцины ____________________ в течение _________________ минут

Всего вакцинировано голов ___________________________________________________

Не вакцинировано _______________ голов, по причине __________________________

____________________________________________________________________ _________

Израсходовано: антисептика __________________________ ______________ мл.

(наименование)

ваты _______________________________ гр.

шприцев _____________________________ шт.

перчаток ____________________________ шт.

Настоящий акт составлен в ___________ экземплярах.

Списки вакцинированных животных прилагаются.

Списки не вакцинированных животных прилагаются.

Подписи: _______________/___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________/___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________/___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

	Заказчик				Исполнитель
	Руководитель:		(Ф.И.О.)		Руководитель:		(Ф.И.О.)